非麻醉医师提供镇静和镇痛的原则钟泰迪

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1、成年病人镇静和镇痛原则浙江大学医学院附属邵逸夫医院（310016）钟泰迪镇静和镇痛的目的是确保病人在进行诊断和治疗操作时的安全和舒适，减轻焦虑。由于许多新技术的应用，使很多原来比较有创的、需要在手术室进行的手术操作，变得相对无创，和可以在手术室外进行。虽然这些手术操作在手术室外进行，但麻醉医师理应帮助这些病人解除痛苦。然而由于诊断和治疗操作的病人数量太大，麻醉医师还有大量手术室内的手术病人进行麻醉和治疗，这远远超出了麻醉医师所能胜任的工作量，因此产生了非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务，JCAHO建议由麻醉科医师来评估和监测镇静和镇痛的标准和实施。镇静的定

2、义清醒镇静（Conscioussedation）：病人的意识轻度抑制，气道保持开放，对生理刺激和呼唤有反应。深镇静（Deepsedation）：病人不易唤醒，气道反射部分或完全丧失，有时需要帮助才能保持气道开放。在深镇静状态下，病人的心血管功能基本保持正常。由于镇静是一连续过程，从抗焦虑（minimalsedation，anxiolysis）进展到轻度镇静/镇痛（moderatesedation/analgesia，Conscioussedation），然后发展到深镇静（Deepsedation/analgesia）和全身麻醉状态（generalane

3、sthesia），因此在1999年，美国麻醉医师协会对镇静的深度进行了定义（见表1）。表1全身麻醉和镇静/镇痛深度的定义抗焦虑轻度镇静/镇痛深镇静全身麻醉（清醒镇静）反应对言语反应正常对呼唤和触觉有反应反复大声呼唤和对疼痛刺激无反应痛觉有反应气道不受影响保持开放有时需要帮助经常需要帮助才能保持开放才能保持开放自主呼吸不受影响足够有时不足经常不足心血管功能不受影响基本正常基本保持正常有时受一定程度的抑制非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务范围非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务范围包括内镜检查，心导管检查，经皮穿刺和活检（如B超），CT和MRI，牙科等。但不包括麻醉

4、术前用药，术后镇痛（包括病人自控镇痛），和ICU病人为了实施机械通气而应用的镇静和镇痛药。JCAHO同时指出：由于病人的个体差异，他（她）们接受镇静药后的反应常难预测，因此不管病人为了什么目的，不管通过什么途径，只要接受了镇静药物，就有可能失去气道保护反射，导致分泌物误吸和影响气道开放，因此必须应用标准的麻醉监测管理。人员和授权JCAHO和ASA都同意：手术操作医师不能既做手术操作又实施镇静及监测。因此对于一般的手术操作和镇静实施至少有二人，其中一人进行手术操作，另一人实施镇静和病人监测。医师的医疗行为必须都附合医疗范围之内，其中一人具有法律行医热照并

5、获得病人清醒镇静的法律授权（如临床医师、牙医、口腔外科医师）。具有法律行医热照的医师（Thelicensedindependentpractitioner）主要负责病人镇静/镇痛的医嘱、病人治疗、监管病人对镇静药的反应。而监测病人的另一医师执行镇静、镇痛医嘱，并进行病人监测。对清醒镇静病人，当手术操作医师需要帮助时，实施镇静的医师在不影响监测病人的情况下，可提供简短的帮助。但在深镇静情况下，当手术操作医师需要帮助时，必须由其他医疗人员提供帮助。培训实施镇静的医师必须进行临床药理和气道管理的培训。ASA特别重视安全用药知识，其中包括两药合用后的呼吸抑制强

6、化作用、连续用药后的药物蓄积过量、镇静和阿片类药物的拮抗药等。气道管理培训包括开放气道、吸氧和正压通气技术。另外呼吸支持设备，能进行熟练气管插管和进一步生命支持的医护人员能随时到达。深镇静时对气道管理培训、药物使用的知识要求更高。抢救设备镇静引起呼吸抑制和呼吸停止的报道不在少数。Iber[14]报道1万例内镜检查实施镇静/镇痛，其中发生10例呼吸停止或心跳呼吸停止，所发生的这些病人年龄都在60岁以上。Baily也报道了80例实施镇静/镇痛的死亡病人，他观察到78%的病人在单用咪唑安定的情况下呼吸正常，但当联合应用阿片类药物后出现呼吸抑制和呼吸暂停[15

7、]。上述例子提示，如果镇静期间能及时应用呼吸抢救设备能减少意外的发生。抢救设备应在需要时能立即可用，并且操作方便，成人和儿童都适合。抢救设备应包括配有各种型号面罩的简易呼吸皮囊（aself-inflatingpositive-pressureoxygendeliverysystem）、吸引装置、氧源和供氧装置、气管插管设备、心肺复苏药物和镇静镇痛拮抗药、心电图和除颤仪（表2）。表2镇静/镇痛需配置的设备操作现场·指脉搏氧饱和度仪，自动血压计，温度计（病人<5kg）·吸引器·氧源和合适的给氧装置（鼻导管、面罩给氧、无重复呼吸面罩）·配有各种型号的面罩简易

8、呼吸皮囊（Bag-Valve-maskdevices）·苯二氮草类和阿片类拮抗药。立即能获得·