镇痛和镇静治疗指南

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1、重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会中国实用外科杂志2006年12月第26卷第12期·398·引言重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量；镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。常见原因ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛；环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音机)器声、报警声、呼

2、喊声等,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等；隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管，长时间卧床；对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及病人生命安全；国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%对其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动；因此，镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗。目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助

3、和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全；降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。有少数报道指出，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害；镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗；镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见推荐意见

4、1:镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分B级；推荐意见2:实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因E级推荐意见3:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗E级地位救治重症病人的目的在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳定。救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环组织灌注和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时,致病因素难以立即去除,若强行代偿则可能增加氧耗做功,进一步损害器官功能。因此,通过镇痛和镇静治疗使病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应

5、受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,以达到镇为恢复器官功能赢得时间。ICU病人镇痛和镇静治疗的指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍推荐意见推荐意见1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗D级推荐意见2:在充分去除可逆诱因的前提下,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗C级推荐意见3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性,可以给予镇静和镇痛治疗E级推荐意见4:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性,可采取预防性镇静、镇痛治疗E级推荐意见5:ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理B级推荐意见6:应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境、非药物疗法

6、舒缓紧张情绪B级推荐意见7:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠E级适度的镇静与镇痛相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛,对ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛和镇静治疗疗效进行准确的评价；对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静治疗的基础,是合理恰当的镇痛和镇静治疗的保证。疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度；最可靠有效的评估指标是病人的自我描述；使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。评分方法语言评分法（ve

7、rbalratingscale,VRS）依次按照疼痛最轻到最重的顺序以0不痛～10分疼痛难忍的分值代表疼痛程度,由病人自己选择分值来量化疼痛程度；视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）　用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。评分方法数字评分法(numericratingscale,NRS)面部表情评分法（facespainscale,FPS）疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。