icu患者的镇静和镇痛

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1、ICU患者的镇静和镇痛ICU患者面临：1、因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2、被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……）睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3、气管插管、导尿管、胃管、各种引流管，让人难受、痛苦4、对死亡的恐惧、对家人的思念上述的种种恶性刺激增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全所以，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。实施恰当的镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少,住ICU时间缩短。镇静目

2、的1、治疗性镇静:如控制癫痫或惊厥状态，控制破伤风强直，降低颅内压2、舒适性镇静：如缓解病人焦虑不安、激惹烦躁、疼痛不适情绪，提高机械通气病人的带机顺应性ICU的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒对生理刺激有正常反应，保留各种保护性反射，并维持正常的睡眠－苏醒周期。镇静和镇痛的危险疼痛忧虑高血压人机对抗心动过速氧耗增加低碳酸血症创伤后应激失调镇静镇痛不足昏迷低血压呼吸抑制心动过缓免疫抑制肾功能不全麻痹性肠梗阻深静脉血栓形成镇静镇痛过度镇静评价主观评分：Ramsay评分SAS评分MAAS评分客观评价：脑电双

3、频指数(BispectralIndex,BIS）脑电图听觉诱发电位评分系统Ramsay评分：最常用，使用范围广，但其评分标准较为粗略，对镇静状态没有具体和特异度描述，镇静适度的界限比较模糊。SAS评分(Riker镇静、躁动评分):基于综合性的成人ICUMAAS评分(肌肉活动评分):基于外科成人ICURamsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应SAS评分伤害刺激

4、：吸痰或用力按压眼眶、胸骨或者甲床5秒MAAS评分这些评分系统原理主要通过检查患者对生理刺激运动反应程度来判断镇静程度的深浅,其客观性受到一定程度影响,并且不适用于应用肌松剂及深度镇静的患者脑电双频指数(BIS）脑电双频指数（BIS）综合了脑电图（EEG）中频率、功率、位相、谱波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，目前被认为是评估镇静深度的敏感、准确、实时、方便的客观指标，并与催眠药物（异丙酚、咪唑安定等）的血药浓度、脑代谢率有很好的相关性。通过监测病人BIS值的

5、变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。有研究认为，BIS值65～80是意识消失后易于唤醒的适当的镇静催眠水平。BIS的数值表示范围为0－100,数字减少时表示大脑皮层抑制加深。它能迅速反应大脑皮层功能状况,目前被认为是评估意识状态,包括镇静深度的最为敏感、准确、实时、方便的客观指标。BIS的局限1)不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变；2)不能预测意识的恢复时间；3)不能用于监测镇静时的意识状态；4)对于有CNS损伤的病人，EEG低电压的病人，BIS无意义。5）低血糖、低血

6、容量、低体温以及中枢神经系统的疾病（癫痫发作后、老年痴呆症、脑瘫、颅脑损伤等）会导致BIS值下降。常用的镇静药物咪唑安定丙泊酚劳拉西泮苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物作用强度是安定的2~3倍咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率咪唑安定负荷剂量：0.03-0.3mg/kgivst维持剂量：0．04～0．2mg／kg．h丙泊酚丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药物，起效迅速可靠，半衰期短，体内无蓄积。通过调

7、节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定镇静深度，并且苏醒快、彻底，后遗症少。因为丙泊酚的这些优点，所以被推荐用于ICU病人的镇静丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症丙泊酚负荷剂量：1-3mg/kgivst维持剂量：0.5-4mg／kg．h劳拉西泮起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏

8、死、代谢性酸中毒及高渗透压状态劳拉西泮负荷剂量：0.02-0.06mg/kgivst维持剂量：0.01-0.1mg/kg/h基于镇痛基础上的镇静重症创伤后的镇痛手术后切口痛在没有伤口的内科病人，气管插管是最强烈的恶性刺激。各种侵入性导管的刺激。一些镇静药物在亚催眠剂量下有疼痛敏感的反应。疼痛的定义世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）为疼痛下的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验