injury综述：股骨转子间骨折稳定性概念髓内固定方式演变

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1、.Injury综述：股骨转子间骨折稳定性的概念及髓内固定方式的演变2012-06-1719:51 来源：丁香园 作者：第五十七回 编辑：orthop008   简介髋部关节外骨折指发生于股骨颈关节囊附着部以下至小转子下缘为止区域的骨折，临床上通常称其为转子间骨折或转子部骨折。据估计在美国每年大约有250000例髋部骨折病例发生，其中半数为转子间骨折。成功地治疗转子间骨折不仅有利患者本身健康，而且有助于减轻社会及个人的经济负担。在这类骨折的治疗上，骨科医师的职责在于选择恰当的固定器材、准确地复位并可靠地固

2、定骨折。用于转子间骨折的内固定物总体上区分为髓外（滑动髋螺钉系统slidinghipscrews，SHS）或髓内（髓内钉系统）固定装置。图1  股骨转子间骨折分别以（a）髓内钉和（b）SHS固定骨折分型不稳定性转子间骨折不仅通常难以复位，而且骨折复位后的位置主要由内固定装置提供，因此在骨折获得牢固愈合之前容易发生骨折再移位。目前临床上最常使用转子间骨折分型方法是Jensen和Michaelsen改良的Evans分型法，因为这种分型方法能比较充分地判定骨折的稳定性。按照AO/OTA分型标准，两部分（A1型

3、）骨折被认为是稳定性骨折，这与Evans分型判定结果一致。而具有3个或更多骨折块的骨折（A2）被认为是不稳定的，随着粉碎程度的增加，骨折的不稳定程度也随之升高。横型或反转子间骨折（A3）则是所有转子间骨折中最不稳定的。按AO/OTA分型法进行判断，不同观察者之间对骨折分型判断结果的可靠度中等，但相对而言高于按改良Evans标准判断的结果。但临床应用结果显示以AO/OTA分型法不能有效预测骨折的稳定性及术后内固定失败的可能性。因此，骨科医师在术前或术中尽可能探查清楚每一例转子间骨折的个体特点比目前的任何一

4、种分型标准都更为重要。...图2  Jensen和Michaelsen改良的Evans分型法转子间骨折治疗中不断增加的髓内钉使用量合理吗？...在美国，从2000年至2007年间，转子部骨折的治疗中髓内钉固定的病例数量增加了一倍。而年轻医师在治疗转子部骨折时髓内钉的使用量更是急剧增长，从1999年的占所有内固定材料的3%增加至2007年的67%。他们的理由是髓内钉置入方便迅速，并且髓内钉固定更能保证不稳定性骨折术后的稳定。事实上，相对于钢板而言，髓内钉固定从理论上讲更具优势，比如可能经过小切口置入从而能

5、降低对软组织的损伤以及术后感染的可能性，并且手术时间可能更短，内固定装置也具有更高的机械强度。总体而言，髓内钉较SHS能为不稳定型骨折提供更牢固可靠的固定，可有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生。但是，Parker和Handoll对所有比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃分析的结果并不支持髓内钉具有上述理论优势。他们发现总共3500例病例在采用两种固定方式治疗时，其相应的死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间均无显著性差异。以伽玛钉这种最具代表性的髓内钉为例，其手术操作

6、时间、术后继发性内固定物远端骨折、技术难度以及再手术率均明显高于SHS。因此，该荟萃分析的作者认为：SHS在治疗转子间骨折上比髓内钉系统更好。但是他们也承认，仅仅依据目前所发表的相关文献资料并不能作出可信的结论，而针对不稳定型骨折尤其是反转子间骨折时更是如此。很多文献资料在比较SHS与髓内钉系统时并未考虑到骨折的稳定性情况。因为转子间骨折存在不同程度的不稳定性，而这对于疗效而言是极为重要的影响因素，因此很难对这些文献的结果进行有效的评估。而且目前尚无足够的文献资料对最新型的髓内固定装置的临床使用表现以及

7、与之相关的继发性骨折的发生情况进行评估。图3 （a）股骨转子间骨折以SHS固定术后即刻X片示骨折复位固定可，（b）大转子外侧壁骨折的存在导致骨折远断端无法控制的内移，骨折部假关节形成，最终导致主钉切出股骨头。术后髓内钉远端继发性骨折一般认为，导致髓内钉远端附近继发性股骨骨折的原因与早期髓内钉设计上的缺陷有关，此外也可能与骨科医师对不断发展的相关技术的掌握不足有关。早期报道显示髓内钉固定术后继发性股骨骨折的发生率高得不可接受，其比例高达近16%。第一代伽玛钉为非解剖型设计，其近段外翻角达10o。手术中置入

8、这种髓内钉时相对困难，尤其是入口选择不恰当时更为明显。当髓内钉完全置入髓腔后其尖端可能会紧靠于股骨外侧壁从而导致术中股骨骨折。该术中并发症通常发生于强力击入髓内钉、扩髓不充分或所选择的髓内钉直径偏大时。这种结构的髓内钉在设计上导致置入后容易发生三点负荷的现象，并使得近段股骨-髓内钉形成一个复杂的较高刚度复合体，使应力集中于髓内钉尖端部位，导致在较小的应力作用下即可能发生股骨骨折。此外，在置入锁钉时的技术操作不良也会在股骨骨质上制造出裂纹，在