腹透解剖与原理精品医学ppt课件

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1、（一）腹膜透析的解剖与生理腹膜解剖的要点腹膜是一层浆膜,总面积相当于体表面积,约1至2平方米80%是脏层腹膜,由肠系膜动脉和门静脉供血20%是壁层腹膜,由腹壁动静脉供血腹腔内淋巴回流主要通过横隔淋巴管腹膜解剖要点腹腔是由单层间皮细胞组成的腔隙,内有润滑液在间皮细胞下是胶状间质,包含结缔组织纤维,毛细血管和淋巴组织有效腹膜表面积是由充盈的腹膜毛细血管数和其面积，对透析极其重要腹膜解剖的‘六个阻力’腹膜毛细血管液体层血管内皮*内皮基底膜间质*间皮细胞腹膜液体层*最重要腹膜的转运功能三孔模型大孔(100-200A)数量少，转运大分子溶质，位于内皮细胞小孔(40-60A)

2、数量多，转运小分子溶质和水，位于内皮细胞超小孔(4-6A)数量多，仅转运水分子（筛孔）,又称水通道蛋白I水通道腹膜三孔模型腹膜解剖血管分布模型腹膜毛细血管对腹膜转运的影响取决于是否接近间皮细胞因此，腹膜的血管数量（面积）在腹膜转运中比腹膜总表面积更加重要必须强调‘有效腹膜表面积’的概念分布模型腹膜解剖血流量腹膜的血流量大约是不是50－100ml/min由于小分子溶质（如尿素）的最大清除率约为20ml/min，因此腹膜清除率不受血流量的限制血管活性药或炎症可以提高腹膜清除率，相当于增加了“有效腹膜表面积”[血管数量（面积）比血流量更重要]腹膜转运功能三个不同的过程弥

3、散超滤液体吸收(1)弥散什么是重要因素？与溶质的浓度梯度有关(由血浆到腹透液)总体转运系数有效腹膜表面积腹膜对不同溶质的弥散特性2L的腹透液留腹时的溶质清除弥散最大，所以在第一个小时中血浆和腹透液中的尿素和肌酐最快达到平衡，但此后随浓度梯度的减小，清除速率减慢大部分病人，4小时时>90%的尿素和>65%肌酐达到平衡透析液与血浆中某溶质的浓度比（D/P值）反映在一定的留腹时间时某溶质达到平衡的程度，如D/P尿素浓度，D/P肌酐浓度比腹膜平衡试验弥散如何增加弥散增大浓度梯度即：增加交换次数（APD）增大留腹液体量增加有效腹膜表面积即：增加留腹液体量增加超滤，提高非弥

4、散清除率(2)超滤生理超小孔只转运水，不转运溶质，所以与钠的筛选有关葡萄糖主要在超小孔实现其渗透作用，因为它可以自由地通过小孔Icodextrin(多聚糖)主要通过小孔实现渗透作用，所以它没有对钠的筛选作用影响超滤的生理学因素1.渗透梯度(葡萄糖)2.折反系数(葡萄糖)理想的为1.0,但葡萄糖的非常低，为0.023.超滤系数(LpA)有效腹膜面积(A)膜的水通透性(Lp)4.静水压(毛细血管对腹腔内+渗透梯度)(3)腹腔液体吸收直接通过淋巴吸收亦被组织吸收，然后通过淋巴和毛细血管清除以上过程都是“短时大流量”，所以随着溶质和液体的清除而减少净超滤净超滤是实际超滤量

5、减去液体吸收量临床上要影响净超滤，只有改变渗透梯度或渗透剂溶质转运超滤和吸收的作用通过超滤实现的溶质转运依赖于溶质筛选系数(S)，血浆溶质浓度和超滤量S=.5to.7（大多数小分子溶质）通过腹透液被吸收所致的容质转运，与筛选系数无关，因为是“短时大流量”。因此，取决于腹透液中溶质的浓度和腹透液被吸收量2L4.25%腹透液留腹时，I/P量将发生什么变化？超滤在透析液留腹初始时最大。大约15ml/分钟随着葡萄糖从透析液弥散至血液以及葡萄糖被超滤液稀释，超滤迅速降低腹透液留腹3小时内，I/P量增加；3小时后，超滤率降低至相当于持续液体吸收率1.2ml/min，I/P不再

6、增加。此后，I/P量逐渐降低，8－10小时后则少于2L，导致液体净储留怎样在腹透中增加液体清除增加尿排量（如利尿剂）使腹透液渗透梯度达到最大使用高渗液体（如4.25%右旋葡萄糖）缩短腹透液留腹时间（如行APD）使用折反系数高的渗透剂（如多聚葡萄糖）降低腹透液的吸收减少淋巴流量（？）缩小I/P压（低容量？）PD病人的小分子溶质清除情况清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×当日溶质D/P比值PD病人的小分

7、子溶质清除情况PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量(V)校正尿素清除率1.73m体表面积(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计PD清除率通常每天测定，但用每周表示CAPD时清除率计算案例CAPD病人，男性，50岁，66公斤2.5X4每天+1.5L(超滤量)，无尿V=36L(Watson法),BSA=1.66m2CAPD时清除率计算案例cont’d尿素氮70meq/L,血清肌酐10mg%透析液中尿素63mEq/L透析液中肌

8、酐6.5m