406例糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节相关性研究

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中图分类号密级406例糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节相关性研究Thecorrelationstudyofinsulinresistanceandthyroidnodulesamong406casesofdiabetics计：学位论文：29页表格：7个插图：0幅罗超指导教师：张春玉教授申请学位级别：硕士学位学科(专业)：内科学培养单位：大连医科大学附属第二医院完成时间：二。一三年五月答辩委员会主席： 大连医科大学硕士学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：签字日期：压磐年—翻蔓日 大连医科大学硕士学位论文关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于(请在以下相应方框内打“√”)：1．保密口，在年解密后适用本授权书。2．不保密回。作者签名：导师签名：妊五日期：冽多年罗月乃日日期：沙f；年f月々；日 目录一、摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1(一)中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1(二)英文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3二、正文⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯oomm⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6(一)前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6(一)刚舌⋯⋯⋯⋯⋯”⋯⋯⋯⋯⋯”⋯⋯⋯⋯”⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯O(二)资料和方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61．研究对象⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯62．研究方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯71．1入选诊断标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯71．2个人资料的采集⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯81．3检测手段⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯81．4统计学处理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9(三)结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9(四)讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14(五)结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18(六)参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯19三、综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22(一)综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22(二)参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯·⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一26四、致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯29 大连医科大学硕士学位论文406例糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节相关性研究硕士研究生：罗超指导教师：张春玉教授专业名称：内科学摘要目的：甲状腺疾病与糖尿病均是临床上的常见病、多发病。前期研究发现甲状腺结节与肥胖、代谢综合征密切相关，而代谢综合征发病的中心环节是胰岛素抵抗。糖尿病患者的胰岛素抵抗程度与甲状腺结节关系研究甚少。本文通过分析住院糖尿病患者中甲状腺结节的患病率及其相关因素分析，旨在探讨糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节之间的相关性。方法：选取2012年l1月至2013年4月在大连医科大学附属二院内分泌科住院期间行标准馒头餐试验的406例糖尿病患者为研究对象，按照有无甲状腺结节分为结节组和非结节组，比较两组患者性别、年龄、腰围、臀围、WHR、BMI、空腹及餐后】h，2h血糖、空腹及餐后lh，2hC肽、空腹及餐后1h，2h胰岛素、HbAlC、IAA、GAD、TSH，FT4、Tg．Ab，Tpo—Ab、TG，TC，HDL，LDL、APOa、APOb、兮并高血压及脂肪肝情况的差异。并按性别、年龄(～50岁、51～60岁、61-70岁、71～岁)、空腹血糖(-6．0mmol／L、6．1～6．9mmol／L、7．0-mmol／L)、BMI(~23．9、24．0-27．9、28．0～)、HOMA．IR(0～1、1-2、2～3、3～4、4~)分为亚组，了解甲状腺结节的发生情况，同时进行多因素Logistic回归分析。结果：1．406例糖尿病患者中共发现甲状腺结节301例，甲状腺结节患病率为74．1％；其中男性糖尿病患者222例，发现甲状腺结节144例，患病率为64．9％；女性糖尿病患者184例，发现甲状腺结节157例，患病率为85．3％，男女患病率比较，男：女，1：1．31，女性高于男性患者，差异具有统计学意义。2．甲状腺结节组较非结节组，BMI、FPG、HOMA．IR、发病年龄及合并高血压的比例较非甲状腺结节组增高，差异具有统计学意义。3．除50岁以下年龄组男性患病率比女性患病率略高，其他各年龄组内女性患病率均高于男性，其中51岁～60岁年龄组和61岁～70岁年龄组男女患病率两者比较，差 大连医科大学硕士学位论文异具有统计学意义。从组间看，无论男性女性，甲状腺结节患病率均随年龄增长而增高。与50岁以下年龄组相比，61～70岁组及70岁以上年龄组结节患病率明显升高，差异有统计学意义，与51～60岁年龄组相比，71岁以上年龄组统计学上亦有显著性差异。4．不同BMl分组后，甲状腺结节患病率均随BMI增长而升高，差异有统计学意义。与BMI、<23．9kg／rn2组相比，BMI>／28．0kg／m2组结节患病率明显升高，差异有统计学意义，超重组与肥胖组相互比较，差异无统计学意义。5．将FPG划分为3组，按空腹血糖≤6．0mmol／L，6．1．6．9mmol／L，≥7．0mmol／L进行分组，甲状腺结节患病率均随空腹血糖增长而升高，差异有统计学意义。与空腹血糖≤6．0mmol／L组相比，≥7．0mmol／L组结节患病率要明显偏高，差异有统计学意义。6．按胰岛素抵抗指数0～1，1~2，2～3，3~4，4以上分为五组，甲状腺结节患病率均随胰岛素抵抗指数增长而升高，差异具有统计学意义。组问进行比较发现，胰岛素抵抗指数3~4，4以上糖尿病患者组与胰岛素指数小于1的糖尿病患者组相比，患病率明显升高，差异具有统计学意义。7．将有无甲状腺结节作为因变量Y，以年龄、性别、高血压、BMI、空腹血糖、HOMA．IR为自变量X，进行多因素logistic回归分析，采用其中的backwardlk'法，甲状腺结节与性别呈负相关，与年龄、空腹血糖、BMI呈正相关，而与高血压、HOMA．IR无明显相关(P>O．05)，提示年龄、性别、空腹血糖以及BMI是糖尿病患者甲状腺结节患病的独立危险因素。结论：1．女性糖尿病患者的甲状腺结节患病率较高，甲状腺结节患病率随年龄增长而升高，年龄大于60岁的高龄糖尿病患者，甲状腺结节患病风险更高。2．甲状腺结节患病率随BMI、空腹血糖增长而升高，肥胖糖尿病患者相对于正常体重糖尿病患者，甲状腺结节的患病率更高。空腹血糖控制不佳的糖尿病患者比空腹血糖控制在正常范围内的甲状腺结节患病率要高。3．甲状腺结节患病率随HOMA．IR增长而升高，HOMA．IR大于3的糖尿病患者的与HOMA．IRd'于1的糖尿病患者相比，甲状腺结节的患病率增高。4．年龄、空腹血糖、性别、以及BMI是糖尿病患者甲状腺结节的独立危险因素。关键词：糖尿病甲状腺结节空腹血糖BMI胰岛素抵抗2 大连医科大学硕士学位论文Thecorrelationstudyofinsulinresistanceandthyroidnodulesamong406casesofdiabeticsGraduateStudent：1uochaoAdvisor：ProfessorzhangchunyunNameofMajor：InternalMedicineAbstraetobjeetive：Thyroiddiseasesanddiabetesarebothcommondiseases．Earlystudyfoundthatthyroidnoduleswerecloselycorrelatedwithobesityandmetabolicsyndrome，whilethemetabolicsyndromehassomethingwithinsulinresistance．Thestudyabouttherelationshipofinsulinresistanceandthyroidnodulesofdiabeticsisless．Inordertodiscussthecorrelationbetweeninsulinresistanceandthyroidnodulesthroughanalyzingtheprevalenceofthyroidnodulesanditscorrelationamonghospitalizeddiabeticpatients．Methods：Select406diabeticpatientswithstandardbreadmealtestinthedepartmentofendocrinologyoftheSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversityfromNovember2012toApril2013，anddividethemintothenodulegroupandnon-nodulegroupaccordingtothepresenceorabsenceofthyroidnodules，andcomparethedifferencesofgender,age，waistcircumference，hipcircumference，WHR，BMI，fastingandpostprandiallh，2hbloodglucose，2hCpeptide，2hinsulin，HbA1C，IAA，GAD，TSH，FT4，Tg。Ab，Tpo-Ab，TGTC，HDL，LDL，APOa，APOb，hypertensionandfattyliverconditionbetweentwogroups．Thendividethemintosubgroupsbysex，age(50yearsandyounger,51to60years，61to70years，71yearsoldandabove)，fastingplasmaglucose(-6．0mmol／L，6．1～6．9mmol／L，7．0～mmol／L)，BMI(~23．9，24．0～27．9，28．0—)andHOMA-IR(0～1，1～2，2～3，3～4，4-)，andunderstandtheincidenceofthyroidnodules，andperformmultifactorLogisticregressionanalysisatthesametime．Results：1．Therewere301thyroidnodulesamong406diabetics，andtheprevalenceofthyroidnoduleswas74．1％：amongwhichmalediabeticswere222，andtherewere144thyroidnodules，theprevalencewas64．9％；femalediabeticswere184，andtherewere157thyroidnodules，theprevalencewas85．3％，comparingtheprevalencebetweenmalesandfemalesfoundthattheratioofmalestofemaleswas1：1．31，andthenumberoffemaleswashigherthanthatofmales，andthedifferencewasstatisticallysignificant．气 奎堕垦型奎兰堡主兰焦堡茎_______●__----●_____-__-●●_●^____________________________-●____________●___________________-_●____--_________-。。。。。。。_●_。。’—’—’——’————’’————————————2．TheproportionofBMI，FPG，HOMA—IR，ageofonsetandhypertensioninthethyroidnodulegroupwashigherthanthatofthenon—nodulegroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant．3．Theprevalenceofmaleswasalittlehigherthanthatoffemalesinagegroupbelow50yearsold，whiletheprevalenceoffemaleswashigherthanthatofmalesinotheragegroups，andcomparingtheprevalenceofmalesandfemalesbetween51to60yearsand61to70yearsoldfoundthatthedifferencewasstatisticallysignificant．Nomattermalesandfemales，theprevalenceofthyroidnodulesincreasedwithageamonggroups．Comparedwithagegroupbelow50yearsold，theprevalenceofthyroidnodulesinagegroupsof61to70yearsand71yearsoldandabovewasobviouslyincreased，andthedifferencewasstatisticallysignificant，whilecomparedwithagegroupof51to60yearsold，theresultofagegroupof71yearsoldandabovealsohadsignificantdifferencestatistically．4．AftergroupingaccordingtodifferentBMI，theprevalenceofthyroidnodulesincreasedwithBMI，andthedifferencewasstatisticallysignificant．ComparedwithBMI<23．9kg／m2group，theprevalenceofthyroidnodulesingroupofBMI>28．Okg／m2wasobviouslyincreasedandthedifferencewasstatisticallysignificant，whilethedifferencebetweenoverweightgroupandobesitygroupwasnotstatisticallysignificant．5．DividingFBGinto3groupsaccordingtofastingbloodglucose<6．0mmol／L，6．1—6．9mmol／L，≥7．0mmol／L，theprevalenceofthyroidnodulesincreased谢thfastingbloodglucoseandthedifferencewasstatisticallysignificant．Comparedwithgroupoffastingbloodglucose<6．Ommol／L，theprevalenceofnodulesingroupoffastingbloodglucose≥7．0mmol／Lwasobviouslyhigher，andthedifferencewasstatisticallysignificant．6．Dividingthemintofivegroupsaccordingtotheinsulinresistanceindex0-1，1-2，2-3，3~4，above4，theprevalenceofthyroidnodulesincreasedwithinsulinresistanceindex，andthedifferencewasstatisticallysignificant．Incomparisonbetweengroups，Wefoundthattheprevalenceofthediabeticgroupswithinsulinresistanceindex3-4andabove4wasobviouslyincreasedcomparedwiththediabeticgroupsofinsulinresistanceindex0-1，andthedifferencewasstatisticallysignificant．7．WeperformedmultifactorLogisticregressionanalysisbyselectingthepresenceorabsenceofthyroidnodulesasthedependentvariableY，andage，gender，hypertension，BMI，fastingbloodglucoseandHOMA-IRastheindependentvariablesX．Applying 大连医科大学硕士学位论文thebackwardlkmethod，wefoundthinthyroidnoduleswerenegativelycorrelatedwithgender，andwerepositivelycorrelatedwithage，fastingbloodglucoseandBMI，buthadnosignificantcorrelationwithHOMA—IR(P>O．05)，whichshowedthatage，gender，fastingglucoseandBMlweretheindependemriskfactorsofthyroidnodulesinpatientswithdiabetes．Conclusion：1．Theprevalenceofthyroidnodulesamongfemalediabeticsismuchhigher，andtheprevalenceofthyroidnodulesincreaseswithage，fortheageddiabeticsof60yearsoldandabove，theirprevalenceofthyroidnodulesisatevengreaterrisk．2．TheprevalenceofthyroidnodulesincreasedwithBMIandfastingbloodglucose，andtheprevalenceofthyroidnodulesinobesediabeticsishigherthanthatindiabeticswithnormalboayweight．Theprevalenceofthyroidnodulesofdiabeticswithpoorfastingbloodglucosecontrolishigherthanthatofdiabeticswithfastingbloodglucosecomrollinginthenormalrange．3．TheprevalenceofthyroidnodulesincreasedwithHOMA—IR,andcomparedwithdiabeticsofHOMA-IR3iSincreased．4．Age，fastingglucose，genderandBMlweretheindependentriskfactorsofthyroidnodulesindiabetics．KeyWords：DiabetesThyroidnodulefastingbloodglucoseBMIInsulinResistance5 大连医科大学硕士学位论文406例糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节相关性研究硕士研究生：罗超指导教师：张春玉教授专业名称：内科学月|J舌近年来，甲状腺结节和糖尿病的患病率均呈明显上升趋势。甲状腺结节中甲状腺癌的发病率约占5％左右【¨。前期研究发现甲状腺结节与肥胖具有一定相关性，而恶性甲状腺结节与血糖相关。另有学者发现，代谢综合征患者的甲状腺结节患病率显著增高【2】。而肥胖及血糖增高都是代谢综合征的组成成分。代谢综合征主要特征性病理生理机制的核心是胰岛素抵抗。甲状腺结节与胰岛素抵抗程度之间的关系研究甚少。本研究收集pAlOOg面粉馒头餐试验代替759糖耐量试验用于评估糖代谢情况和胰岛13细胞功能的406例住院糖尿病患者临床资料，分析糖尿病患者中甲状腺结节的患病率及与胰岛素抵抗指数的关系，旨在探讨糖尿病患者胰岛素抵抗程度与甲状腺结节之间的相关性。资料和方法一、研究对象选取2012年11月至2013年4月在大连医科大学附属二院内分泌科住院期间行标准馒头餐试验的406例糖尿病患者。所有糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。入选标准：所需分析资料完整者，并除外既往行甲状腺手术切除者、服用甲状腺激素者、甲状腺功能亢进症者、甲状腺功能减退症者、妊娠或哺乳期妇女、严重肝肾功能异常者(Scr>1209moI／L，ALT，AST>40U／L)。年龄最大为88岁，年龄最小为20岁，平均年龄(59．24土12．18)岁，其中男性222例，占54．7％，平均年龄为(55．95士12．30)岁，女性184例，占45．3％，平均年龄(63．21土10．79)岁，男：女，1．20：1。按照甲状腺超声诊断将患者分为结节组301例，男性144例，女性157例，男：女0．92：1，平均年龄(61．16±11．79)岁；非结节组105例，男性78例，女性27例，男：女2．88：1，平均年龄(53．71±11．63)岁。对患者的性别、年龄、腰围、臀围、WHR、BMI、空腹及餐后1h，2h血糖、空腹及餐后lh，2hC肽、空腹及餐后1h，2h胰岛素、6 大连医科大学硕士学位论文HbAlC、IAA、GAD、TSH、FT4、Tg-Ab、Tpo—Ab、TG、TC、HDL、LDL、APOa，APOb、合并高血压及脂肪肝情况进行统计学分析，比较它们在结节组与非结节组间的差异。并按胰岛素抵抗指数划分0～1、l～2、2～3、3～4、4以上共五组。比较五组甲状腺结节的患病率有无差异。二、研究方法(一)入选诊断标准1．符合糖尿病诊断，糖尿病诊断依据1999年WHO诊断标准。2．高血压根据1999年WHO诊断标准。3．非酒精性脂肪肝病(NAFLD)：根据2006年中华医学会肝脏病分会脂肪肝和非酒精性肝病学组制定的标准：具备下列第l一5项和第6或第7项中任一项者可诊断为非酒精性脂肪肝病。(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<1409，女性每周<709；(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；(3)除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；(4)可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；(5)血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主；(6)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；(7)肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；4．代谢综合征(MS)的诊断标准：根据2004年中华医学会糖尿病分会(CDS)标准提出的MS诊断标准【3】，符合以下4个组成成分中的3个或全部者：一、超重或肥胖：体重指数>25．0kg／m2；二、高血糖：空腹血糖k110mg／dl(6．1mmol／1)及／或糖负荷后血糖>140mg／dl(7．8mmol／1)；及／或已确诊为糖尿病并治疗者。三、高血压：收缩压／舒张压>140／90mmhg，及／或已确诊为高血压并治疗者。四、血脂紊乱：空腹总胆固醇tg_>_150mg／dl(1．70mmol／1)；及／或空腹／血．hdl—C：男性<35mg／dl(0．9mmol／1)，女性<39mg／dl(1．0mmol／1)。5．稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA．IR)：HOMA．IR=FINS×FPG／22．5，FINS单位为laU／mL，FPG的单位为mmol／L。低HOMA．IR表示高胰岛素敏感性而高HOMA．IR表示存在胰岛素抵抗。6．腰臀比(WHR)：正常男性小于0．9，女性小于0．85。，7 大连医科大学硕士学位论文7．肥胖的划分标准：参照2003年制定的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》：体重指数(BMI)<18．5kg／m2体重过低；18．5"'23．9kg／m2正常；24．0"-'27．9kg／m2超重；≥28．0kg／m2肥胖。(二)个人资料的采集：详细询问患者病史，记录患者的年龄、性别、有无甲状腺手术史，既往有无甲状腺疾病病史及甲状腺激素服用史，有无高血压病病史等详细资料，所有研究对象均已获得知情同意。(三)检测手段1．体格检查：按照统一的测量标准，(1)BMI：被检者脱鞋，站立于体重秤上，头部，臀部，足踝三点靠于身高测量仪，头顶最高点与身高测量仪立柱垂直线的交叉点读数即身高读数，精确至1cm，读取体重数，精确至0．2kg，计算体重指数(BMI)=体重(kg)／身高(m)2。(2)腰围：取受试对象肋弓最低点和髂棘上缘连线中点的经线为腰围，精确至1．0cm。(3)臀围：取受试对象股骨粗隆的径线为臀围，精确至1．0cm。腰臀比(WHR)=腰围(cm)／臀围(cm)。2．标本的采集和测定：所有受检者均于清晨空腹受检，受试者试验前1天晚餐后禁食，并暂停应用晚餐前预混胰岛素和睡前长效基础胰岛素及第二天早餐前胰岛素，清晨空腹取静脉血后，即进食面粉1009所制的馒头，用温开水200"---'250ml于10．15分钟内吃完．再于第1口餐后60分钟、120分钟时，分别取血测血糖、胰岛素及C肽值，血糖测定用葡萄糖氧化酶法；在日立7600．020全自动生化分析仪上完成，试剂盒由宁波美康生物科技有限公司提供。胰岛素及C肽值采用放免法测定。空腹静脉血室温下静置，凝集后离心分离血清，1．3h内完成生化及甲状腺功能分析项目。TSH、FT3、FT4、Tg-Ab、30—Ab的测定均采用电化学发光法。糖化血红蛋白(HbAlC)测定采用离子交换高效液相色谱法(HPLC)，使用美国BIO．RAO公司一10HbAlC检测仪及由其公司提供的配套试剂盒(参考值3．0．6．0％)；血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL．C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL．C)、APOa、APOb测定分别采用化学法及酶修饰法，应用日8 大连医科大学硕士学位论文本OLYMPUS．AU2700全自动生化分析仪检测，试剂盒由北京利得曼公司提供；3．超声检查：采用日本生产的HS．2000型B超检测仪(探头频率7．5MHz／50mm)对全体受检人群进行甲状腺检查，了解受检者甲状腺结节患病情况。(四)统计学处理计量资料以均值±标准差表示，率用百分数表示，两两比较应用独立样本的t检验，率的比较应用卡方检验，相关性分析采用Logistic多元回归分析。尸／28．0kg／m2(肥胖)进行分组，不同BMl分组后，≤23．9kg／m2组、超重组、肥胖组的患病率分别为60．8％、73．9％、83．8％，甲状腺结节患病率均随BMI增长而升高，差异有统计学意义沪<0．05)。组问两两比较可发现，与BMI≤23．9kg／m2组相比，BMI／>28．0kg／m2组结节患病率明显升高，差异有统计学意义(尸／7．0mmol／L戈r]分为3组，组问相互比较≤6．0mmol／L，6．1．6．9mmol／L，≥7．0mmol／L的3组患病率分别为60．8％、73．9％、83．8％，甲状腺结节患病率均随空腹血糖增长而升高，差异有统计学意义 大连医科大学硕士学位论文(尸O．05)。空腹血糖控制在≤6．Ommol／L组和6．1—6．9mmol／L组患病率相互比较，差异亦无统计学意义(P>0．05)。两两组间相比提示，空腹血糖控制不佳的糖尿病患者比空腹血糖控制在正常范围内的甲状腺结节患病率增高。(见表5)表5糖尿病患者甲状腺结节患病率与空腹血糖的关系空腹血糖有结节无结节合计患病率--,6．O6．1~6．97．0～合计1014277301109861059717313640660．873．983．8半书与空腹血糖≤6．Ommol／L组比较，差异具有统计学意义，PO．05，排除标准为<0．1。结果显示如表7，甲状腺结节与性别呈负相关(OR=0．390，95％CI为0．227～O．667)，与年龄、空腹血糖、BMI呈_正相关(ok分别为1．050、1．137和1．124，95％C1分别为1．028～1．073、1．057"--1．224和1．0421．212)，而与高血压、胰岛素抵抗指数无明显相关(胗O．05)，提示年龄、性别、空腹血糖以及BMI是糖尿病患者甲状腺结节患病的独立危险因素。表7logistic回归分析结果因素BPOR值95％CI性别一0．9430．0010．3900．227～0．667年龄0．0490．0001．0501．028～1．073空腹血糖0．128O．0011．1371．057-1．224BMIO．1170．0021．1241．042-1．212高血压O．0350．8961．0350．613～1．748HOⅣIA—IR0．0230．5311．0230．952-1．100讨论甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病，它是指各种原因导致甲状腺内出现～个或多个组织结构异常的团块。随着超声技术在临床工作中的普及，越来越多的甲状腺结节患者被发现，甲状腺结节的发病率也逐年提高。而糖尿病作为多种因素所导致的全身性代谢性疾病，可导致患者包括甲状腺激素等多种激素分泌异常。经过前期研究，大连地区8217例健康人群体检中甲状腺结节患病率达到42．1％，其中男性甲状腺结节患病率为38．4％，女性为49．6％【21。而国外也有研究发现糖尿病人群中甲状腺结节的发生率要明显高于非糖尿病患者【4】。本研究观察了住院期间行标准馒头餐试验的糖尿病患者的甲状腺结节患病率为74．1％，男性患病率达64．9％，女性患病率达85．3％，无论男性女性糖尿病患者甲状腺结节患病率均较健康体检人群高，提示糖尿病与甲状腺结节关系密切。在一般人群的前期研究中，大连地区健康体检人群甲状腺结节的女性患病率明显高于男性。无论男性女性，甲状腺结节患病率均随年龄增长而增加。[Zl国外14 大连医科大学硕士学位论文BessesenDH，GuthS等[5-61也发现老年人和女性的甲状腺结节患病率较高。巴西FuflaneUoTW等17J对207名40岁以上的妇女行甲状腺超声后发现甲状腺结节组与非甲状腺结节组的年龄均值有明显差异，甲状腺结节组的年龄偏大，而且甲状腺结节随着年龄的增长患病率有明显提高。本研究中男性患者甲状腺结节患病率为64．9％；女性甲状腺结节患病率为85．3％，男女患病率比较，男：女，1：1．31，女性患病率高于男性患者。甲状腺结节组的年龄偏大(61．16+11．79VS53．714-11．63)，按年龄分层后，除50岁以下年龄组男性糖尿病患病率比女性糖尿病患病率略高，其他各年龄组内女性甲状腺结节患病率亦高于男性。各年龄组间患病率比较，无论男性女性，甲状腺结节患病率均随年龄增长有增高的趋势，与50岁以下年龄组相比，61～70岁组及70岁以上年龄组结节患病率均明显升高，提示60岁以上高龄糖尿病患者更应该注意甲状腺结节的筛查。Kung等[8】认为，女性结节的患病率高可能与女性妊娠、哺乳和月经期甲状腺素的需要量增加及内分泌的周期性变化有关，而50岁以下年龄组的男性患病率比女性患病率高，这说明甲状腺结节的患病率还与其他因素有关。本研究将糖尿病患者分为甲状腺结节与非甲状腺结节组比较临床基本资料发现，甲状腺结节组的体重指数、空腹血糖及合并高血压的患者例数明显增高，提示甲状腺结节的患病可能与肥胖、空腹血糖、高血压有关。另外，前期研究也显示，甲状腺癌的TSH水平明显高于良性结节患者【9J。国外也有学者认为血清TSH水平升高，则甲状腺癌发生的危险性增加【lo-14】。本研究中，糖尿病甲状腺结节组与非结节组血清促甲状腺激素水平比较无明显差异，可能与本研究样本量小有关。前期针对健康体检人群研究发现，甲状腺结节组体重指数明显高于非甲状腺结节组【21。体重指数大于正常的患者可能增加甲状腺癌的发病风险19]。韩国的Ju—YeonKim等【15】对315名甲状腺结节病人与非甲状腺结节病人对比进行了研究发现肥胖能增加甲状腺结节甚至甲状腺癌的风险，甲状腺癌患者BMI大多等于或高于25kg／m2。本研究中依据不同BMI水平分组，发现甲状腺结节患病率均随BMI增长有增高的趋势。肥胖组糖尿病患者相对于正常体重糖尿病患者，甲状腺结节的患病率增高．VondraK等【l6】认为这可能与脂肪组织分泌的瘦素有关，瘦素是一种能量过剩的反馈激素。在肥胖诱导的胰岛素抵抗的机制中，肥胖导致机体瘦素抵抗，从而血清瘦素过剩，瘦素既可调节TRH的表达，又促进体NxsH水平的升高；TSH15 大连医科大学硕士学位论文水平的升高促进了甲状腺结节的发生和发展。前期研究还发现，健康体检人群甲状腺结节组空腹血糖明显高于非甲状腺结节组【2】o而随着空腹血糖水平的增加甲状腺癌比例随之增高。恶性结节患者血糖水平明显高于良性结节．提示血糖水平的升高可能提高甲状腺结节及甲状腺癌的发生的风险【91。本研究将空腹血糖分组后发现空腹血糖控制不佳的糖尿病患者比空腹血糖控制在正常范围内的甲状腺结节患病率增高，空腹血糖>／7．Ommol／L组与空腹血糖≤6．Ommol／L组相比，甲状腺结节患病率明显增高，甲状腺结节患病率随空腹血糖升高有增长的趋势。Challg等【17】研究认为这可能是高血糖状态时，机体正常细胞可以通过适应性选择，发生恶性转化，成为糖酵解能力较强的恶性肿瘤细胞，从而更能适应这种高血糖状态，这方面相关机制有待进～步研究。肥胖、空腹血糖水平增高、高血压都是代谢综合征的相关组分，代谢综合征的病理生理机制基础是胰岛素抵抗，考虑糖尿病甲状腺结节的患病因素很有可能都与胰岛素抵抗的程度有关。前期研究也已经发现，无论甲状腺结节还是糖尿病都与代谢综合征及其组分具有一定相关性【21。Ayturk等与Rezzonico等【18-191都有报道，代谢综合征患者甲状腺结节患病率显著增高。Yasar等【20】研究发现胰岛素抵抗是影响甲状腺结节发生的独立危险因素。PankowJS等f2】】研究发现肥胖者的肥大脂肪细胞可脂解产生大量游离脂肪酸，游离脂肪酸不仅减少了外周组织随葡萄糖的利用，而且还刺激肝糖原异生，促进细胞分泌胰岛素，形成高胰岛素血症，进而产生胰岛素抵抗。体内过多的胰岛素对交感神经活性、跨膜离子转运、肾脏重吸收钠盐及细胞增殖、脂代谢等均有明显影响，尤其是合并2型糖尿病的肥胖患者。高胰岛素血症可以促进高血压的发生，胰岛素抵抗也变得更为明显【2引。对于胰岛素抵抗程度的研究，常常选择稳态模型评估HOMA．IR来评估胰岛素抵抗(IR)，HOMA．IR选择背景人群和切割点是十分重要的【23|。在Matthews的原始报告中，普通人群HOMA．IR水平波动在1．21．1．45，胰岛素抵抗的糖尿病人群HOMA．IR水平波动在2．61．2．89。而目前的研究一般选择糖耐量正常(NGT)+糖代谢受损(IGR)人群中判断HOMA—IR切割点，以背景人群的HOMA．IR上1／4位点来评判IR。在上海社区2048名(20～74岁)代谢综合征流行病学调查中，糖耐量正常人群中HOMA．IR值的上1／4位点为2．31[241。在美国第三次健康和营养调查(NHANESm)研究中，8608名年龄≥20岁人群在排除已知DM和FPG≥16 大连医科大学硕士学位论文7．0mmol／L后HOMA．IR值的上1／4位点为2．68[231。本研究为了解胰岛素抵抗程度对糖尿病患者甲状腺结节患病情况的影响，本研究将406例糖尿病患者分为按胰岛素抵抗指数分为0～1，1～2，2～3，3～4，4以上五组，发现甲状腺结节患病率随胰岛素抵抗指数增长而增高。胰岛素抵抗指数3～4，4以上糖尿病患者组与胰岛素指数小于1的糖尿病患者组相比，患病率明显升高，提示胰岛素抵抗指数大于3的糖尿病患者与胰岛素抵抗指数小于1的糖尿病患者相比甲状腺结节的患病率增高。甲状腺结节与胰岛素抵抗的研究相对较少。胰岛素抵抗导致代偿性胰岛素分泌增加【25l。JNK．1和NF．KB途径的激活被认为是肝内、肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗的内在机制‘26。27】，Rezzonico等‘191发现胰岛素本身也是一种甲状腺生长因子，刺激甲状腺细胞的增殖。TitaP等【281研究发现胰岛素样生长因子IGF．1和IGF．2可在甲状腺癌细胞中局部生产。所以高浓度胰岛素样生长因子IGF．1可能在甲状腺增生过程中发挥重要作用，Insulin／IGF—l信号通路是长期以来被认为调节甲状腺细胞增殖分化中一个很重要的因素。而HOMA。IR能否作为独立危险因素来评价胰岛素抵抗程度对糖尿病患者甲状腺结节患病率的影响程度呢?我们进一步以有无甲状腺结节作为因变量，以年龄、性别、高血压、BMI、空腹血糖、HOMA．IR为自变量，行多因素logistic回归分析显示，提示年龄、空腹血糖、性别、以及BMI是糖尿病患者甲状腺结节的独立危险因素。HOMA．IR、高血压与甲状腺结节无相关性，这可能与样本量少有关，也可能和稳态评估模型HOMA．R本身也不能完全准确反映胰岛素抵抗程度有关，这些都有待进一步完善研究。17 大连医科大学硕士学位论文结论1．女性糖尿病患者的甲状腺结节患病率较高，甲状腺结节患病率随年龄增长而升高，年龄大于60岁的高龄糖尿病患者，甲状腺结节患病风险更高。2．甲状腺结节患病率随BMI、空腹血糖增长而升高，肥胖糖尿病患者相对于正常体重糖尿病患者，甲状腺结节的患病率更高。空腹血糖控制不佳的糖尿病患者比空腹血糖控制在正常范围内的甲状腺结节患病率要高。3．甲状腺结节患病率随HOMA．IR增长而升高，HOMA．IR大于3的糖尿病患者的与HOMA．IRd'于1的糖尿病患者相比，甲状腺结节的患病率增高。4．年龄、空腹血糖、性别、以及BMI是糖尿病患者甲状腺结节的独立危险因素。 大连医科大学硕士学位论文参考文献【1]PolyzosSA，KitaM，AvramidisA．Thyroidnodulesstepwisediagnosisandmanagement【J]．Hormones，2007，6(2)：101-119．【2]张春玉，曾洪利，刘颖等．甲状腺结节与代谢综合征及其组分的相关性分析．中华内分泌代谢杂志，2012，28(2)：132．135．[3]中华医学会糖尿病分会MS研究协作组．中华医学会糖尿病学会分会关于MS的建议[J]冲华糖尿病杂志，2004，12(3)：156-161．[4]JunikR，KozinskiM，Debska-KozinskaK．Thyroidultrasoundindiabeticpatientswithoutovertthyroiddisease[J]．ActaRadiol，2006，47(7)：687-691．[5]BessesenDH．Updateonobesity．JClinEndocrineMetab，2008，93：2027-2034．[6]GuthS,TheuneU，AberleJ，eta1．Veryhighprevalenceofthyroidnodulesdetectedbyhighfrequency(13MHz)ultrasoundexamination[J]．EurJClinInves，2009，39：699—706．[7]7FurflanettoTW,PeceinS,dechneiderMA，eta1．Prevalenceofthyroidnodulesin40years—oldoroldwomen．RevAssocMedBras，2000，46(4)：331-334．【8]KungAW,ChauMT,LaoTT’eta1．TheEffectofPregnancyonthyroidnoduleformation[J]．TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism，2002，87(3)：1010-1014．[9]孔娜，张春玉等．385例良恶性甲状腺结节术后临床资料比较分析．中华内分泌代谢杂志，2012，28(10)：806-810．[1O]HaymartMR，RepplingerDJ，LeversonGE．eta1．HigherserumTSHlevelinthyroidnodulepatientsisassociatedwithgreaterrisksofdifferentiatedthyroidcancerandadvancedtumorstage[J]．JClinEndocrineMetab，2008，93(3)：809-814．【11]JonklaasJ，Nsouli-MaktabiH，SoldinSJ．Endogenousthyrotropinandtriodothyronineconcentrationsinindividualswiththyroidcancer[J]．Thyroid2008Sep；18(9)：943-952．[12]PolyzosSA，KitaM，EfstathiadouZ，eta1．Serumthyrotropinconcentrationasabiochemicalpredictorofthyroidmalignancyinpatientspresentingwiththyroidnodules【J]．JCancerResClin2008Sep；134(9)：953—960．[13]GulK，OzdemirD，DirikocA，eta1．Areendogenouslylowerserumthyroidhormonesnewpredictorsforthyroidmalignancyforthyroidmalignancyinadditiontohigherserumthyrotropin[J]．Endocrine2010Apr；37(2)：253—260．19 大连医科大学硕士学位论文[14]DorangeA，TriauS，Mucci-HennekinneS，eta1．AnelevatedlevelofTSHmightbepredictiveofdifferentiatedthyroidcancer【J]．AnnEndocrinol(Paris)201Dec；72(6)：513-521．[15]Ju—YeonKim，Eun—JungJung，Sang-HoaggressivenessofpapillarythyroidApr；80(4)：241—244．Jeong，eta1．Theindicesofbodysizeandcarcinoma[J]．KoreanSurgSoc201【16]VondraK，VrbikovaJ,DvorakovaK．Thyroidglanddiseasesinadultpatientswithdiabetesmellitus[J]．MinervaEndocrinol，2005，30(4)：217-236．[17]ChangCK，UlrichCM．Hyperinsulinaemjaandhyperglycemia：possibleriskfactorsofcolorectalamongdiabeticpatients．Diabetologia，2003，46：595·607．[18]AyturkS,OursoyA，KutA，eta1．Metabolicsyndromeanditscomponentsareassociatedwithincreasedthyroidvolumeandnoduleprevalenceinamild．to。moderateiodinedeficientarea．European．JournalofEndocrinology，2009，161：599—605．[19]RezzonicoJ,RezzonicoM，PusiolE，eta1．Introducingthethyroidglandasanothervictimoftheinsulinresistancesyndrome．Thyroid，2008，18：461—464．【20]Yasar，HamiyetYilmaz，ErtuggrulOzden，eta1．InsulinResistanceinNodularThyroidDisease．Endocrineresearch．2011，36(4)：167-174．[21]PankowJS，DuncanBB，SchmidtMI，eta1．FastingplasmafreefattyAcidsandriskoftype2diabetes：theacherosclerosisriskincommunitiesstudy[J]．DiabetesCare，2004，27：77-82．【22]KawamotoR，KoharaK，TabaraY，eta1．Insulinresistanceandprevalenceofprehypertensionandhypertensionamongcommunity—dwellingpersons[J]．JAtherosclerThromb，2010，17(2)：148—155．[23]FordES，GilesWH，eta1．Acomparisonoftheprevalenceofthemetabolicsyndromeusingtwoproposeddefinitions．DiabetesCare，2003，26：575-581；[24]陈蕾，贾伟平，陆俊茜等．上海市成人代谢综合征流行病学调查．中华心血管病杂志，2003，12：909．912．[25]BanksWA，WilloughbyLM，ThomasDR，eta1．Insulinresistancesyndromeintheelderly：assessmentoffunctional，biochemical，metabolic，andinflammatorystatus．DiabetesCare，2007，30：2369-2373．【26]RoithDL，ZickY，eta1．Recentadvancesinourunderstandingofinsulinactionand20 大连医科大学硕士学位论文insulinresistance．DiabetesCare，2001，24：588-597．[27]WellenKE，HotamisligilGS，eta1．Inflammation，stressanddiabetes．JClinInvest2005，115：1111-1119．f28]TitaP，AmbrosioMR，ScolloC，eta1．Highprevalenceofdifferentiatedthyroidcarcinomainacromegaly．ClinEndocrinol2005，63：161—167．21 大连医科大学硕士学位论文综述胰岛素抵抗与甲状腺结节的关系罗超综述张春玉审校甲状腺疾病是临床上十分常见的内分泌疾病，随着内分泌学和影像学的快速发展，以及医生对甲状腺疾病的认识度不断提高，临床上发现越来越多的甲状腺结节患者。前期研究显示，大连一般体检人群甲状腺结节患病率42．1％Il】。也有研究显示，北美洲应用B超检查甲状腺结节的检出率达67％【2】o甲状腺结节常见的易患人群为老年人、女性、碘缺乏地区的居民和既往有甲状腺射线暴露史的人；生活在缺碘地区人口，尤其是一些山区，居民甲状腺结节的发病率高于非缺碘地区131．通常认为，甲状腺结节的患病率与种族、年龄、性别、地域、碘摄入量、放射线接触史等因素相关．美国的guthS【4】等研究发现，甲状腺结节多好发于女性，在20"-74岁的人群中女性和男性甲状腺结节的患病率分别为52％和29％。德国的一项研究【5】显示，在基础碘缺乏而现在为边缘性碘充足的地区，其中单发结节的患病率在不同年龄组间无显著差异，而多发结节的患病率随年龄增长不断增高。匈牙利Szaboics等16]报道，尿碘中位数(MUI)分别为72ug／L、100ug／L和513ug／L的3个老年人群超声下甲状腺结节的患病率分别为20．2％、16．2％和3．3％，均随碘摄入量的增加而降低。大部分甲状腺结节都是良性的，仅有约5％的结节是恶性的。糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平升高为主要特征的代谢性疾病。目前，全球约有3．46亿糖尿病患者。【_7】中华医学会糖尿病分会(CDS)2010年最新展开的中国糖尿病流行病学的调查显示，在20．70岁的人口中，我国男性、女性以及总人口的患病率分别为12．o％、9．5％、10．5％，是2001年的的2倍。在众多糖尿病患者中，大部分是2型糖尿病，其主要是由于胰岛素分泌相对不足和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起的，即胰岛素抵抗。代谢综合征(MS)是以中心性肥胖、高血压、脂质代谢异常、微量蛋白尿、葡萄糖耐量受损和(或)糖尿病等为特征的一组临床综合征，是导致心脑血管疾病的危险因素。1999年WHO将其正式命名为代谢综合征，并做了工作定义。2005年国际糖尿病联"A!(IDF)对其提出了新的工作定义，进而达成全球共识。其核心的病理生理机制是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，其与代谢综合征各组分之问密切相关，但机制尚未完全22 大连医科大学硕士学位论文阐明。糖尿病与胰岛素抵抗的相关因素又是密切相关的，项坤三等研究【8】发现糖尿病患者的肥胖程度不仅是原发性高血压发病的重要危险因素，更是导致胰岛素抵抗的主要因素，提示腰围与胰岛素抵抗是呈正相关的，在3级高血压患者中，肥胖人群所占比例明显高于低血压水平组。而关于糖尿病患者肥胖导致胰岛素抵抗的研究也有很多，wajchenbergⅨ筹f9】就主要从脂肪细胞存储信号反馈学说和脂肪转移学说两方面阐述了肥胖导致胰岛素抵抗的原因；周洁等研究发现【lo】胰岛素抵抗也是高血压发病的原因之一，因为发生胰岛素抵抗后产生了继发性高胰岛素血症，从而引起的一系列生理反应，导致肾小管对钠的重吸收增加、血中去甲肾上腺素水平升高、交感．肾上腺系统活动增加，以及高胰岛素血症的致动脉粥样硬化作用等原因，最终导致了血压升高。YamadaY等【IlJ研究发现，空腹血糖受损(IFG)人群的IR和胰岛B细胞分泌功能受损较糖耐量减低(IGT)人群更严重，其机制可能与IFG人群血浆中apoA5水平更低有关。近年来，对甲状腺结节与代谢综合征研究成为一个新的热点，Semra[12]等发现代谢综合征患者甲状腺体积及甲状腺结节的患病率有明显增加，并认为在缺碘环境中胰岛素抵抗是甲状腺结节形发生的独立危险因素。Rezzonico等【l3]认为，在碘充足地区，伴有胰岛素抵抗患者的甲状腺体积及甲状腺结节的患病机率会增加。对大连地区体检人群的前期研究也发现甲状腺结节与代谢综合征及其相关组分密切相关。【1】而相对于一般人群，糖尿病患者的甲状腺结节与代谢综合征及胰岛素抵抗的研究甚少，而胰岛素抵抗与糖尿病，尤其是2型糖尿病又密切相关，所以通过对糖尿病患者胰岛素抵抗程度的相关因素的探究，来阐释糖尿病患者胰岛素抵抗程度对甲状腺结节发病的危险因素，对糖尿病患者甲状腺结节的筛查有着重要意义。胰岛素抵抗(IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于IR使胰岛素对其靶组织的生理效应降低，胰岛素介导下骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用或储存的效力减弱，为维持正常的糖代谢胰岛13细胞代偿分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症。当胰岛B细胞功能缺陷不能代偿时，血糖持续高于正常范围，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。目前胰岛素抵抗的机制还未完全明了。有学者认为，与先天性遗传因素(例如基因异常如：过氧化物酶体增殖激活受体Y基因3p25异常、胰岛素23 大连医科大学硕士学位论文受体基因19．p13．2异常等【141)也有学者认为主要是后天环境因素，如肥胖、体力活动少、药物、高脂饮食等共同作用的结果。如何评价胰岛素抵抗呢?馒头餐试验的胰岛素释放试验及C肽释放试验是检查胰岛B细胞功能的重要方法，世界卫生组织糖尿病专家委员会建议1009面粉馒头餐试验其结果葡萄糖耐量试验相近。【15】馒头餐试验后的胰岛素抵抗指数模型，无疑给糖尿病患者的提出了明确的胰岛素抵抗程度标准。空腹胰岛素本身不能在糖尿病患者中提供一个对胰岛素敏感性的准确测定，所以人们努力将空腹血浆胰岛素整合到公式中，达到对胰岛素敏感性更好的评估。Matthews等发明了HOMA方法【16】，该法通过以下公式，应用空腹血浆胰岛素(FI)和空腹血糖(FG)来评估胰岛素敏感性：HOMA胰岛素抵抗(HOMA承)=FI×FG／22．5。FI单位为laU／mL，FG的单位为mmol／L。低HOMAIR表示高胰岛素敏感性而高HOMAIR表示低胰岛素敏感性。在Matthews的原始报告中，普通人群HOMAm水平波动在1．21．1．45，胰岛素抵抗的糖尿病人群HOMAIR水平波动在2．61．2．89【16】。在更多的前瞻性研究中常在，在糖耐量正常(NGT)+糖代谢受损(IGR)人群中判断HOMA．IR切割点，以背景人群的HOMA．IR上1／4位点来评≠1]IR。在上海社区2048名(20～74岁)代谢综合征流行病学调查中，在糖耐量正常人群中HOMA．IR值的上1／4位点为2．31["】。在美国第三次健康和营养调查(NHANESIII)研究中，8608名年龄≥20岁人群在排除已知DM和FPG≥7，0mmol／L后HOMA．IR值的上1／4位点为2．68ll引。代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，是糖尿病、心血管疾病等多种危险因子的聚集，其主要病理生理改变与胰岛素抵抗密切相关，这一共识得到了大多数研究者的认可。Pei等【19】发现，在女性人群60IR与体重指数(BMI)、腰臂LL(WHR)、舒张压、空腹血糖、空腹胰岛素呈显著正相关，而与HDL．C呈负相关。Lee等拉oJ研究发现，与胰岛素敏感组人群相比，胰岛素抵抗组人群其中心性肥胖、高TG血症、低HDL．C血症、高血压以及空腹血糖受损和葡萄糖耐量受损的发生率显著升高。FukushimaM12lJ等发现，血脂的TG水平是IR的独立相关因素，而且进行降低血脂水平干预治疗可明显改善胰岛素抵抗。Deepa等眩列研究发现，调整年龄等混杂因素后胰岛素抵抗与高血压显著相关，且高血压的患病率随着胰岛素水平和胰岛素抵抗的严重程度而增高。这些都可以看出IR与代谢综合征及其各组分有着密切的联系。24 大连医科大学硕士学位论文很多研究发现甲状腺结节与代谢综合征及其组分具有一定相关性，超重／肥胖是甲状腺结节的危险因素之一，而具体机制尚不清楚，Sari等【23】发现BMI、体内脂肪的含量与TSH的浓度及甲状腺的体积呈正相关，肥胖不仅可以引起甲状腺功能的改变，还能导致甲状腺体积增大。这可能与脂肪细胞分泌的内源性激素刺激甲状腺的增生有关。其中，雌激素可能扮演着很重要的角色。雌激素不仅可以与甲状腺细胞中的雌激素受体相结合导致甲状腺肿大，还可以激活丝裂原活化蛋白激酶，促进良恶性甲状腺细胞的分裂。目前甲状腺结节与胰岛素抵抗及高胰岛素血症的相关研究甚少，有研究显示，伴有肥胖症的甲状腺结节患者甲状腺功能的变化可能会引起心血管疾病风险的增加和胰岛素抵抗的加重。尽管既往研究评价肥胖甲状腺结节患者中甲状腺功能变化的结果不一致，但大部分的报道结果是肥胖甲状腺结节患者中血清促甲状腺激素水平较健康对照组高。Michalaki等【24】通过对BMI>40kg／m2的重度肥胖甲状腺结节患者的研究发现，胰岛素抵抗的严重程度与促甲状腺激素的水平呈正相关。胰岛素也是一种甲状腺生长因子，刺激甲状腺细胞的增殖【l引。胰岛素样生长因子IGF．1和IGF．2受体在甲状腺肿瘤细胞中的增长迅速，因为这些肿瘤中胰岛素样生长因子IGF．1受体以自分泌／旁分泌方式激活【251，这样胰岛素样生长因子IGF一1和IGF．2可在甲状腺肿瘤细胞中局部生长。胰岛素样生长因子是高效的促有丝分裂因子和抗凋亡因子，在各种人类肿瘤中发挥重要作用【251。既往的荟萃分析发现，高浓度的胰岛素样生长因子IGF．1与前列腺癌和乳腺癌的十分密切【26‘。高浓度胰岛素样生长因子IGF。1可能在甲状腺增生过程中发挥重要作用。而且从上文可见，胰岛素抵抗和代谢综合征有着十分密切的联系，甲状腺结节的患病情况又与代谢综合征及其相关组分密切相关。而代谢综合征的病理生理基本机制，胰岛素的抵抗程度能很好的反映甲状腺结节患病的危险系数。Ysar,HamiyetYilmaz等【27】研究发现胰岛素抵抗是影响甲状腺结节发生的危险因素。25 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1】张春玉，曾洪利，刘颖等．甲状腺结节与代谢综合征及其组分的相关性分析．中华内分泌代谢杂志，2012，28(2)：132．135．[2】HegedusL．Clinicalpractice：thethyroidnodule[J】．NEnglJMed，2004，351：1764-1771．[3】GharibH，PapiniE，PasehkeR．Thyroidnodules：areviewofcurrentguidelines，practices，andprospects[J]．EurJEndocrine，2008，159(5)：493-505．[4】GuthS,TheuneU，AberleJ，eta1．Veryhighprevalenceofthyroidnodulesdetectedbymghfrequency(13MHz)ultrasoundexamination[J]．EurJClinInves，2009，39：699—706．[5]VolzkeIH，0demann],RobinsonDM，eta1．Theprevalenceofundiagnosedthyroiddisordersinapreviouslyiodinedeficientarea[J]．Thyroid，2003，13(8)：803-810．[6]Szabolcs，PodobaJ,FeidkampJ，eta1．Comparativescreeningforthyroiddisordersinoldageinareasofiodinedeficiency，long—termiodineprophy’laxisandabundantiodineintake[J】．ClinEndocrine(Oxf)，1997，47(1)：87—92．[7]WHO．Diabetesprogram．2011．【8]项坤三，贾伟平，陆俊茜等．中国上海地区40岁以上成年人中肥胖与代谢综合征的关系[J】．中华内科杂志，2000，24：224．228．【9】WajchenbergBL，Ginanella-NetoD，Da—SlivaME，eta1．Deportspecifichormonalcharacteristicsofsubcutaneousandvisceraladiposetissueandtheirrelaiontothemetabolicsyndrome[J]．HormMetaRes，2002，34：616-621．[10]周洁，向红丁．胰岛素抵抗和高血压的关系【J】．医学研究杂志，2010，39(10)：88．90．【11]YamadaY，Kat0K，HibinoT，eta1．PredictionofgeneticriskformetabolicsyndromeAltherosclerosis，2007，191(2)：298—3041．[12】SemraA，AlptekinG,AhugK，eta1．Metabolicsyndromeanditscomponentsareassociatedwithincreasedthyroidvolumeandnoduleprevalenceinamildtomoderateiodinedeficientarea．Eur]Endocrine，2009，161：599-605．[13]RezzonicoJ,RezzonicoM，PusiolE，eta1．Introducingthethyroidglandasanothervictimoftheinsulinresistancesyndrome．Thyroid，2008，18：461．464．26 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