431例腹腔镜胆囊切除手术体会

《431例腹腔镜胆囊切除手术体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、431例腹腔镜胆囊切除手术体会厦门市儿童医院361006摘要：目的：探讨总结腹腔镜胆囊切除术手术操作中注意事项，有关的手术技巧以及并发症处理。方法：回顾性分析木科2005年1月至2013年12月开展的腹腔镜胆囊切除术431例。结果：411例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，中转开腹20例，胆道损伤3例。结论：辨清胆道变异，及时判断胆道损伤，把握中转开腹手术时机和精细的手术操作是降低腹腔镜胆囊切除术并发症发牛的重要措施。关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆道损伤腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholec

2、ystectomy,LC)具有创伤小、痛苦轻、住院期短、疗效肯定等优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[l]o胆管损伤(biliaryductinjury,BDI)为LC最严重并发症，各医疗机构报道BDI的发生率不一,为0.2%〜1.0%[2–3],本文回顾性分析我科自2005年1月至2013年12月开展的腹腔镜胆囊切除术431例。现报告如下。1资料和方法1.1一般资料木组431例LC患者中男性180例，女性251例；年龄19〜76岁，平均年龄46.8岁。胆囊结石并慢性胆囊炎31

3、0例，胆囊结石并急性胆囊炎92例。胆•囊息肉样病变29例。1.2手术方法釆用气管插管复合麻醉或腰硬联合麻醉下行LC,二氧化碳气腹压力保持在13mmHg左右，头低脚高左侧卧位15度。仔细分离胆囊三角，分离、钳夹、切断胆囊管、胆囊动脉，顺行、逆行切除胆囊，从剑突下孔取出胆囊，视情况考虑是否放置引流管。2结果411例顺利完成LC,中转开腹20例（4.6%）。其中因胆囊动脉出血中转开腹例，6例因胆囊三角粘连严重，解剖层次不清中转开腹，发生胆道损伤3例，2例术中发现，即中转开腹行胆道修复手术，1例因术后黄疸，

4、二次手术行胆管空肠吻合。术中确诊2例病人术后随访48〜61月均未见胆道梗阻表现，术中未能确诊1例胆道损伤于首次胆道修复术后3年又因胆肠吻合口狭窄再行再次胆肠吻合。3讨论有文献报道腹腔镜术中胆道损伤的发生率（0.4%〜0.7%）要高于开腹胆囊切除术（0.1%〜0.2%）[4],故胆道损伤是LC常见口严重并发症，大量研究表明，胆道损伤远期修复效果与胆道损伤本身类型有关外，还与修复的时机密切相关，若能早期诊断，一期修复的胆道损伤其远期效果是比较理想的。熟悉胆道变异，及时判断有无胆道损伤的存在；科学的解剖方

5、法和精细的手术操作及把握中转开手术时机是降低腹腔镜胆囊切除术并发症发生的重要措施。3.1胆囊三角解剖不清引起胆道损伤。胆囊三角解剖变异较多，胆囊走行及与胆总管汇合方式，汇合部位多变，胆囊三角呈“冰冻样”粘连。胆囊颈结石嵌顿，胆囊管挛缩等均为胆囊三角的解剖困难客观因素。本组1例急性胆囊炎已发作三日，术前经抗炎、解痉，多次肌注度冷丁均不能缓解患者急诊行LC。术中误将胆总管当成胆囊管，予以切断。因“胆囊管”残端大幅冋缩，术者已有疑虑，但仍心存侥幸继续在“三角区”分离直至发现肝门部胆汁漏，方才意识至胆道损伤

6、，中转开腹探查见胆囊管与胆总管并行口共壁约2cm,胆囊管内见小结石嵌顿。左肝管已横断，造成肝外胆管节段性缺损严重后果，行肝管空肠Roux-en-y吻合。笔者以为LC术中发现以下情况，应高度警惕胆道损伤发生。①“胆囊管”残端向十二指肠大幅冋缩。②源自肝门部胆汁漏。③切除胆囊标本附有“胆总管”残端粘膜组织片。④切断异常增粗的“胆囊管”（超过0・4cm）。术野胆汁渗出、纱布黃染是术中诊断胆管损伤的主要依据[5]。3.2科学的解剖方法和精细的手术操作及手术适应证的选择。对初学者操作腹腔镜手术，应由经验丰富的

7、医师传、帮、带，监督指导，使初学者逐步适应和熟悉操作技术，逐渐积累手术经验，由易到难，逐步扩大手术适应证［6］。在技术熟练后，一些复杂的胆囊病变也可列为LC适应证。胆囊三角的处理是LC关键步骤。我们采用胆囊壶腹入路行LC手术。对胆囊张力大难以夹持吋先予以减压，游离胆囊三角从胆囊壶腹外下方开始，充分解剖壶腹后间隙，至少暴露胆囊床底部2cm,游离胆囊三角除膜性或致密组织需避开胆总管锐性分离外，处理疏松组织用吸引器推刮钝性分离，直至胆囊三角区空虚，只剩下两个管道结构进入胆囊，即为胆囊管和胆囊动脉，必要时先

8、切断胆囊动脉,胆管周围慎用电刀，以防热灼伤。精确完整显露胆囊管与壶腹部移行区是手术关键所在［7］,明确“三管一壶腹”解剖关系后再切断胆囊管。但术中不要盲目追求“三管一壶腹”的显露，若强行显露将增加胆管损伤的机率。值得注意的是术中牵拉胆囊力度要适宜。本组另1例胆道损伤患者即因术中过度牵拉致胆囊管与胆总管汇合部撕脱，造成胆总管右侧壁部分缺损，裂口约0.3x0.3cm,予以5—0可吸收线修补，放置T管支撑引流。3.3严格掌握中转开腹指征。腹腔镜胆囊切除术中转开腹率一般情况下