慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会

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1、慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及手术体会【摘要】目的：分析慢性硬膜下血肿钻孔引流的术后并发症，探讨术中及围手术期的注意事项，减少手术并发症。方法：回顾性分析62例经钻孔引流手术治疗的单侧慢性硬膜下血肿患者的临床资料，排除双侧慢性硬膜下血肿病例。结果：62例均明显好转或痊愈；其中17例（27.4%）术后早期出现少量颅内积气（2.0cm者8例；积血量100ml者9例。1.2手术方法采用局麻或加基础麻醉，术中吸氧及心电监护，根据CT或MRI选择血肿最大层面处为钻颅点（多位于顶结节或附近），绕骨孔处设计弧形切口4cm,切口与骨孔错开。患侧肩下及髓部垫枕，躯体向健侧倾斜45°,使颅骨钻孔处位于

2、最高点，减少颈部扭曲。全层切开头皮及骨膜，剥离显露颅骨，乳突牵开器撑开，骨钻钻孔，骨板较厚者可适当咬除少许外板，方便置管冲洗。双极电灼硬脑膜后,先切开2mm微孔，缓慢放出不凝血，喷射现象停止后“十”字切开硬膜，并电凝皱缩到骨孔边沿。继之用8〜12号柔软导尿管放入血肿腔内，当导尿管到达血肿边沿时，能感觉到轻微的阻力，此时稍微退后一点，以免捅破血肿包膜，从各个方向进行生理盐水冲洗，水清后换方向，最后于血肿腔内前下方(额部)留置12号导尿管，引流管前端剪侧孔2〜3个，自然放入血肿腔2^4cm,从切口后方另戳孔引出固定。血肿腔内注水排气后，明胶海绵封闭骨孔，分层缝合头皮切口。引流管接无菌密闭引

3、流袋。1.3术后处理术后去枕平卧，头尽量偏患侧，也可取头低足高位。每天静脉补充生理盐水1500ml以上，以促进脑组织膨胀，但需注意心功能情况，鼓励患者多饮水，不用脱水剂。术后第2天复查头颅CT,个别积血仍较多者，可予生理盐水5ml+尿激酶2~4万U灌注协助治疗。待颅内中线移位恢复，血肿腔显示薄层低密度影，引流量不多，即可拔除引流管。一般术后2〜5d拔管。术后「3个月复查头颅CT,了解有无血肿复发。2结果62例术后均明显好转或痊愈。术后早期少量颅内积气(<10ml)共17例(27.4%),均无明显占位效应，无张力性气颅发生。4例术后第2天头颅CT提示积血仍较多，予生理盐水5ml+尿激酶2

4、~4万U行血肿腔内灌注后夹管，1〜2h后放开，共应用「3次，均获痊愈。1例术后1个月症状又复出现，头颅CT提示复发，改行开颅血肿包膜切除后痊愈。本组中无导管误入脑实质病例，无术后脑脊液漏，无继发颅内感染及切口预后不良等。格拉斯哥治疗结果分级(G0S)良好60例，中残2例。3讨论3.1慢性硬膜下血肿手术的有关认识慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，多因大脑皮质凸面汇入上矢状窦的桥静脉破裂出血而致。虽有自行吸收而愈或非手术治疗成功的例子，但疗程长，大部分不易成功。目前一般采用手术治疗。手术方式有两种，即开颅血肿包膜切除和钻孔冲洗引流术。前者一

5、般用于包膜坚厚或已有钙化、少数分隔型慢性硬膜下血肿及钻孔引流失败的患者，临床上少釆用。绝大部分患者经钻孔冲洗引流可治愈。部分作者采用额、顶部分别钻孔冲洗引流法，而目前多数认为，单孔或双孔冲洗引流疗效无明显差别。3.2钻孔引流手术并发症分析慢性硬膜下血肿首选治疗方法是钻孔引流，疗效满意，但术后常见并发症有术后血肿复发、颅内积气、脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、癫痫等[1-4]o术后血肿复发率约3.7%飞8%,常见复发原因有老年患者脑萎缩、术后脑膨起困难、血肿包膜较厚、血肿腔内有血凝块未能彻底清除、新鲜出血等[5]。术后颅内积气的发生率约为80%[6],其原因是空气进入血肿腔，部分可产生张

6、力性气颅，故手术中应尽量减少空气进入，术毕需注水排空颅内空气，围手术期需注意各个可能导致空气进入颅内的环节，并尽快使受压、萎缩的脑组织复张，以减少气颅。脑挫裂伤原因主要是术中置管盲目、手法错误、冲洗管偏硬导致脑实质损伤，或因生理盐水冲洗血肿腔时过快过猛引起损伤［7］。脑脊液漏多发生在术中有蛛网膜损伤，同时切口缝合不严密时，常见于引流管直接从切口内引出。3.3钻孔引流手术的注意事项及治疗体会慢性硬膜下血肿钻孔引流术已经是较为成熟的术式，手术操作简单，但许多细节问题可能影响患者预后。临床实践中，作者的体会主要有：（1）钻孔的位置应考虑术后患者的体位，在血肿腔的后极钻孔有利于引流血肿；术中将

7、颅骨钻孔处置于最高点，有利于手术结束时注水排气，减少术后气颅发生；患侧肩下及髓部垫枕，使躯体倾斜45°,可以减少颈部扭曲，增加患者舒适性。（2）钻颅时，钻头呈锥形旋转，可以扩大外板孔径，使骨缘呈斜面，置管时夹角减小，使引流管尽可能贴近硬膜插入，降低导管误入脑组织的风险，术后骨缘也不影响引流。（3）骨腊止血时注意避免引起硬脑膜剥离，硬膜外止血应确切。（4）作者早期“+”字切开硬脑膜时，切口多较小，仅约引流管管径大小，然后在暗红色硬膜下陈血涌出的瞬