针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究

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广州中医药夫学学位论文原刨性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，愚个人在导师的指导下，独立进行研究工柞所取褥的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果，对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识銎l本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名日期：年关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库迸行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手爨保存和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名日期：文导师签名蟛 摘要目的：通过随机对照的方法，开展艾姜灸神阙穴加针刺干预治疗寒凝血瘀型的子宫腺肌症的临床研究，观察其改善经痛及寒性体质的疗效及对比单纯针刺治疗的效果，为临床提供一个副作用低而疗效显着的治疗方法。方法：对纳入研究的印名属于寒凝血瘀型的子宫腺肌症的痛经病例随机分为对照组和治疗组，对照组以单纯针刺的方法治疗，治疗组：单纯针刺加神阙隔姜灸。2组均取穴：三阴交(双侧)、中极、归来(双侧)、地机(双侧)，子宫(双侧)及关元等。2组治疗时间：患者月经期前2周开始接受治疗，隔天1次，直至月经来潮时第1或第2天停止，每次针刺为30分钟，治疗期为3个月经周期。治疗期为3个月经周期，治疗结束后再作3个月远期疗效观察。之后把得到的痛经及寒凝血瘀型作量化评分，对患者的评分情况进行统计及分析，得出结论。结果：治疗组及对照组每个时间点的痛经NRS评分比较均有统计学意义，说明在接受治疗后，两组患者的痛经NRS评分具有明显改善，但治疗组优于对照组，PD．05，数据表明，在接受治疗后，治疗组对患者寒凝血瘀证候积分的改善优于对照组。在观察3个月的远期效果方面，治疗组在改善经痛及寒凝血瘀的状况方面均优于对照组，有统计学意义。结论：神阙隔姜灸加针刺疗法可以有效缓解寒凝血瘀型子宫腺肌症的经痛，并可改善病人体质。当患者的寒凝血瘀型体质被改善后，亦有助得到长远的改善疗效。关键词：子宫内膜异位；子宫腺肌病；痛经；针灸：神阙灸 OomparisonoftheefficacyofacupuncturePIUSShenquegingermoxibustionandacupuncturetreatmentaIoneintreatingdysmenorrheainuteriReadenomyosiSSpeciaIty：TheknowIedgeofAcupuncture-moxibustionandMassageAuthor：LauWaiHanTutor：ProfessorChenXiuhuaAbstractObjectiVeThiSelinicalstudyusedarandomizedcontrolleddesigntoinvestigatetheefficacyofacupunctureplusShenquegingermoxibustioninthetreatmentofadenomyosiS．Itistoobservetheeffectifthecombinedtreatmentontheimprovementofdysmenorrhoeaandcoldbodynature，ascomparedtoacupuncturea1011e．●MethodsThisstudyadoptedtherandomizedcontrolleddesignonagroupof60patientswithdysmenorrheaandadenomyosiswithbloodstasisduetoaccumulationofcold．AllpatientswererecruitedfromaelinicinHongKonganddiagnosedaccordingtothediagnosticcriterialistedin，the25“edition，publishedinOctober2012byChinaPressofTraditionalChineseMedicine．Theacupuncturepointsusedreferredtothoselistedin，the9”edition，publishedinJanuary2006byChinaPressofTraditionalChineseMedicine．ThepointsusedwereTheacupuncturepointsforbloodstasisduetoaccumulationofcoldare：Sanyinjiao(bilateral)，Zhongji(bilateral)，Ciliao(bilateral)，Guilai(bilateral)，Diji(bilateral)．Inaddition，Zigong(bilateral)andGuanyuanwereaddedasexperiencefromtreatingpatientswithendometriosisindicatedthatthedysmenorrhealcanbeimprovedwiththese．Otheracupuncturepointsmightbeincludedaccordingtoindividualcases．Thepatientswererandomlydividedintotwogroups，eachgrouphad30people．PatientsinthetreatmentgroupweretreatedwithacupunctureplusgingermoxibustionatShenque，andthecontrolgroupandhadsimpleacupuncturetreatment．III ControIgrouppatientshadtreatments2weeksbeforemenstrualsimpleobliqueacupunctureonalternatedaysuntilmenstruationstarted．Eachacupuncturetreatmentlascontinuedforthreemenstrualcycles．periodbegan，witha1or2daysaftertfor30minutesandTreatmentgroups：thetreatmentforcontrolgroupplusGingermoxibustionatShenque．TheGingerWaScutintoslicesof3amindiameter，0．2to0．3amthickwithsomeneedleholes．Moxibustionwasdoneontheginger．Whenpatientsfeltaburningsensationanewmoxibustioncolumnwasplacedonthegingeroverthenavel．Thetreatmentlastfor30minutesandendedsimultaneouslyandsynchronizedwiththeendofacupuncturetreatment．StatisticalanalysiSwasdonewithSPSSversion17．0．Independentttestwasusedtoanalyzecontinuousintra-groupcomparison．X2testResuItsvariablesandpaired—ttestWaSusedforwasusedincategoricalvariables．TreatmentgroupandthecontrolgroupateachtimepointdysmenorrheaNRSscoreswerestatisticallysignificant，indicatingthataftertreatment，bothgroupsofpatientswithdysmenorrheaNRSscorehasimprovedsignificantly，butthetreatmentgroupthanthecontrolgroup．P即有”寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦⋯⋯，经水由二经而内4 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的·临床研究乱，两相争而作疼痛”的论述，因此除了对患者进行针灸治疗外，还嘱咐戒食生泠，注意保暖。中医学对寒凝血瘀型子宫肌腺症痛经的治则为”温经散寒、化瘀止痛”。《女科经论月经门》指出：”盖人身随血行，气滞则血为气并，或月事不调，心腹作痛，或月事将行，预先作痛⋯”。可见瘀滞不通是痛经的重要原因，故使气血调和经脉通行则痛经自止。神阙穴为任脉之穴，另有足阳明胃经夹脐，足少阴。肾与冲脉夹脐上行，足厥阴肝经上行入脐中。神阙灸具有调理脾胃、补益气血、温脾暖。肾之功效∞，。冲任脉络的损伤可影响胞宫的藏泄功能，月经期间、流产后、刚生产后的特殊生理时期，子宫的状态是泄而不藏，因此胞宫的经血应该顺利排尽，瘀血便不会承势产生或久留。寒邪容易使气机受损，经血便会运行不畅。因此这时若感受寒邪之气或进食过多的生冷饮食，也可能成为本病的发病契机。而在这期间，若妇女情绪忧郁或起优不定，便会产生中医学所谓的七情内伤，气机郁结；或操劳过度，气血虚损不和，或脏腑功能失调，都能影响冲任二脉的正常功能，胞宫应泄之浊当行不顺，使离经之血当行不行，当泻不泻，集结体内，做成瘀血，瘀血久滞不祛，渐或症瘕饮聚；当血瘀阻滞，便产生不通则痛。从而本病多数表现为痛经和月经量多。瘀血阻滞是基本患子宫腺肌症的病机，大多数患者都有疼痛的临床症状，经期以止痛调经为主，平时旨在活血消症，同时重视疏肝健脾及益肾温阳㈣。现代中医学认为，与子宫腺肌症密切相关的是月经和周期性生理变化出现异常或不协调，这种令子宫的正常生理发生变化的阶段多数在月经前后或月经期间，冲任二脉的调理功能不能正常发挥，血流在不正常的方向流动，异常血管也可能在不正常的方向发展，因此正常的子宫生理活动遭到破坏，两脉的功能失调是主要病机，肌体功能的不足下再与外邪结，形成血瘀，也容易成为痛经。另外若子宫失去应有的滋润，功能削弱，也会产生痛经：瘀血和失荣可以同时发生，或互相促进发展，成为虚中夹实的体质。或因脏腑功能失调，尤其肝脾肾三脏为主。肝主气机调节；当气血受阻，凝滞泣结，便容易聚为症瘕；而由于肾主生殖，因此。肾弱也可导致生殖系统及相关器官发生毛病；若瘀阻结聚于子宫位置时，久久不散，便容易化为症瘕。然而若论发病的基础因素，始终离不开血瘀论治。肖承惊教授认为阳气不足是起病的前奏，因为中医基础认为，阳为温，阴为寒，若阳气不足阴寒之气悠然而生，再加上患者本身气血不足，便会产生寒凝血瘀。如果因冲任正常功能受损，带脉也会牵连受伤，于是制约功能不足，子宫内血液流动不畅，滞留在脉络之间；寒凝也会产生瘀滞，就容易造成子宫腺肌病。她认为寒凝是痛经的主要发病机制。并伴见畏寒肢冷、手足不温、面色苍白、乏力倦怠等症状，舌质紫暗，但多偏色淡，呈现一派虚寒之象，推论该病患者或由于素体阳气虚，或久病伤阳，阳气不足，血失温运，于脉内涩滞而为瘀；又或阳虚之体最易感受外寒，稍受寒凉，或进食生冷，则血为寒凝，血脉不通；阳气不足，血失固摄，则离经之血流溢脉外，亦形成瘀血。瘀血一旦形成，一方面阻滞气机，使阳气不能通达于外；另一方面失去了 广州中医药大学2014届博士学住论文血液正常的滋润和濡养功能。“血为气之母”，由于缺乏血液的滋养和承载，气的功能也相对减弱。气可带动温的功能，气虚的人体内的血液循环也会较差；所以中医学认为“血得温而行，得寒而凝”[a3|o虽然气滞血瘀属于最常见的症型，寒凝症型次之，但论痛苦情况，寒凝的痛比较起来可能更甚。当女性为寒凝血瘀体质，子宫因活动功能较差而成为瘀血，聚集在下焦不通便形或疼痛：若气血亏虚，至冲任气血运行不畅，不通则痛，故出现经期小腹冷痛或坠痛，拒按，得热痛减。血为寒凝，故经色黯红，可伴有血块；寒邪内客，抑压阳气，故畏寒肢冷。子宫清泠不能摄精成孕，故较难生育。瘀结日久成症，故在小腹或可触到包块。因此女性在月经前须注意不要淋雨湿身，清洗完头发及沐浴后必须立刻擦干或不要被冷风次着，不要游泳及行房。若患者居住在湿气较重的地方，就可能使痛经加剧。肖教授还嘱咐患者戒食生泠，注意保暖。中医学对寒凝血瘀型子宫肌腺症痛经的治则为“温经散寒、化瘀止痛”。可见瘀滞不通是痛经的重要原因，故使气血调和经脉通行则痛经自止。冲任、气血调和，寒凝湿滞及寒凝血瘀的情况便得到改善，解决了“通则不痛”的问题，故而痛止。综合文献研究结果，血瘀是其公认的病理实质，瘀血阻滞是基本病机，子宫腺肌病经期以止痛调经为主，平时旨在活血消症，同时重视疏肝健脾及益肾温宫治本。三、子宫腺肌症痛症分登综观古今医家对本病病因病机的论述，本病的病因病机离不开血瘀，分型主要为气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀或痰瘀互结。(一)气滞血瘀气滞血瘀是经痛种子宫腺肌症的常见证型，当中与虚火、寒凝和肾虚也有一定的关系。<景岳全书·卷三十八·妇人规·经期腹痛十一》指出内异症的病机为“经行腹痛，证有虚实。实者，或因气滞，或因血滞，或因热滞；然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也，其成块者，火煎成之状也盯鼬”。主要症候：经行腹痛呈进行性加重，下腹刺痛或胀痛。经血量多但行而不畅，经色紫黯有块，块下痛减，胸胁或乳房胀痛，白带量多，色白或黄等。舌紫黯，或有瘀点，脉弦。(二)寒凝血瘀寒凝血瘀同样是子宫腺肌症和痛经的第2常见症型。寒有外寒与内寒之别，外寒者，乃妇女经期感受寒邪，如经期淋雨涉水，衣着不足，过食生冷等，寒凝胞脉，血行不畅而引起痛经。因内寒者，乃素体肾阳不足，或脾胃阳虚，阳虚生内寒，寒邪凝滞，气血运行不畅，故痛经：胞脉失于阳气的温煦、温养便做成痛经H引。傅山之《傅青主女科》书中指出“调经”篇说：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也⋯⋯口羽” 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究主要症候：经行腹痛进行性加重，冷痛或刺痛，得热则痛减，腰部冷痛不适。月经或见延后，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，大便溏薄等。舌质黯，苔白，脉沉紧。(三)‘肾虚血瘀傅山之《傅青主女科》从肝郁化火、肾虚血瘀、下焦寒湿等方面完善了痛经的病因病机学说。”很多的病案分析，发现冲任及胞宫的正常功能被打破，又加上女性在生理上的周期变化不协调。观察本病患者，除了下腹包块外，常伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质紫黯或有瘀点瘀斑等症，这些均是肾虚血瘀的表现盯⋯。主要症候经行腹痛呈进行性加重，遇劳加重，腰脊酸软，膝软乏力。经色淡暗，质稀，白带量多质稀，神疲，面色晦暗，头晕耳鸣等。舌质淡，有瘀点瘀斑，舌苔白，脉沉涩。(四)痰瘀互结赵献可日：“痰也，血也，水也，一物也。”可见痰瘀同源，均系津液所化的病理产物。《血证论》日：“血积日久，亦能化为痰水。”本病中瘀血、痰浊并不是孤立存在，往往相互转化，相互作用，发展到后期，多为痰瘀并病，且胶结难解，久聚成症，导致本病。主要症候：经行腹痛呈进行性加重，坠痛或刺痛，痛处固定。月经量多或伴经期延长，血质粘稠，大便溏滞不爽等。舌体胖大或有齿痕，舌质暗红或见瘀点、瘀斑，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。(五)热瘀痰阻素体阳盛，或过食辛辣刺激之品，或五志过极，气郁化火，致邪热内盛，热伏冲任，伤津灼液，炼液成痰，血行不畅，痰瘀阻滞冲任而致。傅宝君阻71认为本病病机为血瘀重证，瘀积下焦，日久化热，瘀热互结，阻滞冲任胞脉。柴嵩岩旧1认为本病是一种阳热实证。病因病机为宫腔操作，或不洁性交，或经期不节，或生殖器官感染等致感染湿热毒邪，与血相搏，冲任受损，瘀血内结，阻滞冲任、胞脉，日久成症。主要症候：经行腹痛，带下量多，质粘腻，月经失调，或有血块，舌淡黯，苔白腻或厚腻，脉细濡。(六)气虚血瘀：素体脾虚或饮食、思虑、劳倦伤脾，或大病久病耗伤气血，气虚运血无力，血行迟滞成瘀，瘀阻胞宫、冲任而发为本病。气是血液运行的动力，气虚则运血无力，血行迟滞而致血瘀；气虚统摄无权，血溢脉外成为“离经之血”，最终导致本病。另一方面，瘀血既成，迁延难愈，日久则可耗伤气血，导致气虚。主要证候：经期或经后小腹坠痛，喜按喜暖，月经量或多或少，色淡质稀，神疲乏力，纳差便溏，舌胖大，有齿痕。 广州中医药大学2014届博士学位论文四、中医对子宫腺肌症的治法(一)针刺治疗子宫腺肌症的病因主要是瘀血内停体内，瘀血是主要发病的病因病机，瘀血留滞于体内，必然使病位局部气机的升降出入失于正常，气机郁而不达，与瘀血互相搏结，久缠不散的瘀血结聚之处必日渐成症，变得坚结；当气机之流畅受阻，运行血脉失常，运化津液失当，促成气血坚结壅聚，津液不能尽化雾露，造或局部痰湿浊气凝结，当瘀血结合痰湿，蕴裹而不散，津液渗着不去，症瘕积聚终于形成；所以针灸的穴位皆以调气祛瘀为主。畲畅、熊健取关元、中极、气海、天枢、三阴交、子宫、阿是穴治疗子宫内膜异位症，有效率为95．o％口¨。万鹏、刘家林针灸治疗寒凝血瘀型痛经，所选主穴为次磬(双侧)、子宫穴(双侧)、关元、三阴交(双侧)，并使用温针灸，治疗效果明显。严氏采用针灸治疗肌腺病已观察到止痛监斑作耀突滋，并具有调整内分泌、提离细胞免疫功能的作用。其原理可能是针灸使E2分泌减少，代谢加快，从而使E2恢复正常。此外，也可能是针灸降低了子宫靶细胞对E2的敏感性和提高了机体的免疫机能，从而达到了治疗目的嗡引。中医针刺治疗痛经效果明显，在临床上已屡获证实。(--)灸法灸法是传统医学的重要块宝，能保健防病。常常应用在临床各科病症的治疗，无论寒、热、虚、实证均可使用法，用于防治疾病已有逾千年的历史。《内经》认为有些疾病用灸法的处理优于针刺，也可以治疗不适合针刺的疾病及穴位。《灵枢．官能》的论述明确地提示了针刺和艾灸在一定程度上存在互补不足的空间。这种互补不足的特性，是由两种方法各有适宜的治理病症，也有不同的治疗机理。古代著名张景岳的也很推崇艾法的。而《内经》更指出了有的腧穴在操作时宜灸不宜针，例如《灵枢．背俞》认为有的疾病是能灸不能刺的。《灵枢．九针论》对于灸治疗方法及疾病的选择上题及“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。”而病生于脉，可以选择灸法治疗。”《灵枢．经水》题及艾灸能调和十二经气、血气的正常流动，及自身的阴阳协调。所以有谓“其治以艾，各调其经气田5。。”因此说明了灸法适宜治疗病在于脉，并具有温经调气的作用，亦乎合了子宫腺肌病的病况。神阙穴具温通经脉及调补阴阳气血，是可灸不宜针的穴位。热量通过毛细血管网络后，温热能量深入，并涉及广泛的部位，被人体吸收。董新民等研究发现，多种灸法均可明显改变皮肤至肌肉的温度，而且温度如潮水一样变化，温度变会由先高后低。灸法可以令血液的流动学及身体循环得到改善，神经和内分泌系统也能得到改善。子宫腺肌症和内分泌调节失调及血液流动学变化有关，因此灸法能加强本病的治疗效果。研究身体对吸收艾灸物质有利健康的机制时发现，当艾灸治疗对施于皮肤表面时，会产生一个较低的热红外光谱，以调节生理功能，从而达到治疗疾病的目的汹3。《肘后方》创新用了灸物灸法，其中多应用各种隔物灸。葛氏灸疗治病的主要目的是借灸疗助阳祛寒，所以从《肘后方》中所载灸疗治病范围来看，所治之疾病证多为阴 针刺加神阚灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究寒偏盛所致之气机壅乱阻3，然而单纯用艾灸治疗子宫腺肌病的文献很少，艾灸经常配合中药或针刺使用。(三)中药治疗本病基本病机为瘀血阻滞冲任、胞宫。故根据瘀血形成原因不同，辅以不同的药物，但本病的治疗的方法始终离不开活血化瘀，祛瘀止痛，若病程较久，耗伤气血者，辅以补益正气之品，祛邪扶正。李敏白拟化瘀消癌汤治疗48例气滞血瘀型子宫腺肌病患者。药用：桃仁，红花，三棱，莪术，山药，川牛膝，半枝莲，海藻，玄参，制香附，枳壳，鸡内金，土鳖虫，水蛭。治疗原则为活血化瘀行气，消瘢散结止痛，总有效率为87．5％。马建中用阳和汤合消瘰丸治疗寒瘀型子宫肌腺病患者43例，治愈14例，占33％：有效19例，占44％；好转9例，占2l％睛⋯。邱氏以少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型子宫腺肌痛经，获得了有统计学意义的良好效果。(四)中药外敷治疗药物外敷治疗刘丹用中药内服配合外敷治疗子宫腺肌病疗效观察，治疗组予化瘀消瘕汤合消痛散外敷，消痛散组成为千年健、追地风、乳香、羌活、血竭、没药、花椒各60g，续断、白芷、五加皮、赤芍、当归尾各120g，艾叶500g，透骨草250g，月经干净3d后使用，直至经期停用；对照组予桂枝茯苓胶囊，结果治疗组总有效率95．83％，对照组为85．71％咖]。汪慧敏教授针刺同时配合隔药饼灸。将中药附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五灵脂按5：2：l：1：1比例混合打粉过60目筛，20％酒精调制后，用模具压成型，上面放置清艾绒，大小控制在缓慢燃烧发热30min，灸至局部皮肤红晕为度。将药饼放置于关元、命门，随针刺体位隔日交替，经期也可治疗，1个月为1疗程，通常治疗3个疗程“⋯。(五)中药灌肠治疗作用机理是利用直肠壁渗透作用，使药物慢慢渗透到邻近子宫后壁，直肠静脉丛吸收药物，使子宫局部药物浓度升高，直达病所发挥作用。灌肠治疗既可避免中药口服对胃刺激作用，又可通过肠壁渗透吸收，使药力直达病灶，直接改善箍腔内微循环。李亚平采用少腹逐瘀汤灌肠治疗32例子宫腺肌病患者，灌肠时间为月经来潮第三天起，经净停药，3个月一疗程。治疗后半年随访观察，总有效率为87．5％n013。第二节现代医学对子宫肌腺症的认识子宫腺肌病(adenomyosis)，又称内在性子宫内膜异位症，是生育期妇女的常见病，是子宫内膜侵入子宫肌壁层的良性病变，属于子宫内膜异位症的一种特殊类型，由于子宫内膜异位和子宫腺肌症的发病机理、临床表现和处理原则都与子宫内膜异位不尽相同，故有些医学理论不把子宫腺肌病称为内在性子宫内膜异位，而直接称为子宫肌腺病。子宫腺肌病的子宫都有不同程度的增大，根据病变分布的特点可以分为弥漫型和局限型。弥漫型的子宫腺肌病广泛累及子宫肌层，引起子宫肌壁弥漫增厚，常表现为一侧肌壁较另一侧厚，尤其在子宫的后壁和底部较为明显，使子宫的增大常是 广州中医药大学2014届博士学位论文不对称的，病变严重时可使整个子宫增大、呈球形及质较硬。子宫的增大部分是由于肌层出现的腺体和间质，而主要原因是在侵入子宫内膜周围的平滑肌伴随的增生和(或)肥大。在病变区域的肌层内可见大小不等的小梁状结构，增生及肥大的平滑肌，呈编织状及分隔暗灰色，略显沉陷的子宫内膜病灶，在子宫腺肌病灶范围内常可发现有小囊的存在。少数病例可见暗红色的出血或含铁血黄素沉着的棕褐色的陈旧性出血区，出血区有时很小，子宫腺肌病灶的出血与子宫内膜异位症比较是较小发生的。局限型是指子宫腺肌病的病变部位局限于一处，可形成界限相对较为清楚的肿块。大体上可类似一个平滑肌瘤，所以又被称为子宫腺肌瘤。显微镜下检查可见子宫内膜的腺体和间质，不是由平滑肌和腺体混合组成的真性肿瘤。从切面上观察，子宫腺肌症病灶中细胞紊乱增大，肥大的平滑肌与周围的正常肌层分界不清，缺乏明确的包膜，也不膨出于邻近的肌层而不同于平滑肌瘤，然而腺肌瘤与平滑肌瘤共同存在是较常见的。子宫腺肌病近来发病率渐趋增多，已成为困扰着很多妇女的临床常见病，患者中有50“70％的子宫腺肌病的患者被经痛困扰。现代很多研究发现，子宫腺肌病与基底内膜内陷有着因果关系。根据动物模型的研究结果显示，从组织学的观察来说，子宫内膜肌层的变化明显肌异常，首先是维发生退化，细胞缩少达40％，然后细胞之间的空隙增加。这种细胞排列紊乱的现象发生在肌腺层后，子宫内膜腺体和阀质入侵子宫腺肌层，再引导子宫腺肌病的发生。一、现代医学对子宫肌腺症的病因与病理的认识(一)基底内膜内陷现代很多研究发现，子宫腺肌病与基底内膜内陷有着因果关系。根据动物模型的研究结果显示，从组织学的观察来说，子宫内膜肌层的变化明显肌异常，首先是发生退化，细胞缩少达40％，然后细胞之间的空隙增加。这种细胞排列紊乱的现象发生在肌腺层后，子宫内膜腺体和间质入侵子宫腺肌层，再引导子宫腺肌病的发生。正常子宫内膜组织并不会与基层的内膜接触，但子宫腺肌病组织经常被发现子宫内膜基底之间发生显着变化，看到子宫内膜与子宫腺肌层的血管是直接和连续性的沟通。因此，现代医学理论认为是先出现这种基层内膜的变化，再在其他致病因素下诱发本病。另一种可能的致病原因是，子宫内膜的肌层连接带发生病变，即内膜平滑肌增生，扭曲了正常连接《接带的结构，内肌层功能发生紊乱，具活性的子宫内膜细胞侵入后，便可能产生病灶嫡1。未曾生育或曾流产的妇女较易患上子宫腺肌病，已有很多研究证明妊娠对子宫内膜异位及子宫肌腺症具有保护作用。无论人工流产或自然流产都是诱发本病的主要因素之一，研其原因，可能当人工流产或者自然流产作手术清宫时，因负压作用导致人为内膜组织反流到盆腔中，增加了子宫内膜腺体和间质的种植机会；而当流产时子宫内膜受损及子宫肌底膜容易发生内陷四1。若流产次数增多可导至发病率增加，若临床医生作过度搔刮或不当的手法进行清宫手术，便会增加子宫内膜发生炎症的机会，炎症可破坏基底组织，导致子内膜浸润 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌疟痛经的临床研究生长从而造成子宫肌腺病n引。刘新琼研究小组发现，子宫腺肌症的病因可能是在子宫内膜细胞萎缩的基础下，与临床观察患者的子宫病史，一般认为分娩，或引起子宫内膜的手术或子宫肌层细胞曾受到的人类内较易发生本病。当内膜侵入子宫肌层生长，由医源性因素所致子宫内膜创伤是形成该病的重要原因。患者多为40岁左右的经产妇，胎产次多在2次以上，占74．84％，合并子宫肌瘤3l例，提示卵巢功能发育成熟，雌激素水平相对较高，而产伤、流产、刮宫和炎症等引起宫内膜损伤的机会也较多，故育龄期妇女高发的原因是高雌激素刺激、损伤、炎症等因素共同作用的结果H51。另外，子宫腔内放置节育器例如子宫环等，都较易造成子宫内膜损伤和产生炎性物质，这些因素可刺激基底层子宫内膜侵入子宫肌层内种植生长，增加患子宫腺肌病的风险[12]o(二)雌激素依赖性子宫腺肌症一直被认为是雌激素依赖性疾病。从1935年就有研究证明，大剂量的雌激素可以诱发实验老鼠发生子宫腺肌症∞1。雌激素的来源是：1．卵巢生产激素后到达血液循环后再到目标组织2．是芳香化酶和雌酮硫酯酶的催化作用。一些研究已经发现，子宫腺肌病基底层的硫酸雌激素含量比正常子宫组织明显较多。另外，检查子宫腺肌症患者的经血时发现，当中雌激素的比例明显高于正常人群水平，说明高雌激素可能是发生子宫腺肌病的原因之一。免疫组化跟踪技术发现子宫腺肌病的基底膜病灶有更高的雌激素和孕激素受体的表达，从而推断是病灶增加了雌激素受体，他们聚集在子宫内膜中，加上子宫内膜或子宫内膜肌层病变的基础上发生薄弱的情况下很可能会导致本病，虽然目前还没有确切的证据表明这种情况会明显增加患上子宫腺肌症，但研究表明，血液内有高浓度的雌激素是促使疾病的发生已被证实，其中在内膜内陷过程中，也被认为是受相关的激素影响。因此，无论是高浓度的雌激素或是局部病灶发生高浓度的雌激素聚集都是发生本病的必需条件H1。除了雌激素，研究表明，子宫腺肌症和其他激素依赖性疾病常常共存。此外，催乳激素的增加可能也是诱发病因之一。在动物实验中发现子宫腺肌症的小鼠血清中含有高浓度的催乳素及增大的子宫内有催乳激素受体的表达。该研究还发现子宫腺肌病异位内膜腺上皮绒毛膜促性腺激素，促黄体生成受体基因MRNA和受体蛋白激素表达明显高于子宫在位内膜，而间质细胞的表达无明显差异，提示子宫内膜腺上皮绒毛膜促性腺激素，促黄体激素受体的表达水平的升高与子宫腺肌病的发生有关乜¨。虽然子宫腺肌病的发病机制尚不清楚，但研究证实异位内膜侵袭和局部新生血管形成在其发病过程中发挥了重要作用。王瑁等研究子宫腺肌病中的内膜肌层交界区肌层平滑肌细胞的分子生物学变化，对于揭示子宫腺肌病的发病机制显得尤为重要。子宫在组织学上分成内膜层、肌层以及浆膜层，与其他组织的交界区不同，内膜层与肌层之间缺少起保护作用的黏膜下层，所以子宫的内膜层与肌层是直接接触相连的。正常的内膜肌 广州中医药大学2014届博士学位论文层交界区厚度不超过5mgl，紧贴于内膜层下方，走行不规则。子宫内膜肌层交界区的肌层不同于外肌层之处，表现在其具有特殊的结构与功能。组织学上，肌肉的外周和子宫内膜子宫肌层肌腺连接处的显着的特点是，雌激素受体(ER)上的平滑肌细胞和孕酮受体(PR)的激素水平可有助控制月经周期的变化及卵巢的激素调节水平：在功能上，内膜肌层交界区的子宫肌层则主管非孕期子宫收缩，由于内膜肌层交界区中的子宫肌层平滑肌细胞上有周期性雌孕激素受体变化，因而，在雌孕激素调控下，内膜肌层交界区肌层的收缩功能对维持非妊娠子宫正常生理功能，如月经和受孕等，具有重要的生理功能作用。内膜肌层交界区的肌层正常结构与功能的维持有赖于卵巢性激素及局部多种细胞因子的相互调控。许多学者认为，子宫腺肌症是子宫内膜交界区的结构受破坏，平滑肌细胞增生而使该交界处的内膜增厚。在光镜下显示为不规则平滑肌细胞增生、细胞间距扩大、细胞正常排列破坏，从而导致内膜肌层交界区的结构薄弱，使内膜的腺体和间质易于浸润到内膜肌层交界区生长至深肌层，最终导致子宫腺肌病的发生。除雌激素可影响子宫腺肌病的生成外，高凤春研究针对子宫肌病患者的泌乳激素水平作深入研究，发现子宫腺肌病患者的血清泌乳激素水平明显较高；亦有学者曾作动物实验证明，当小鼠被注射泌乳素后，子宫腺肌病的发病率急剧升高，提示泌乳素可能与子宫腺肌症的发病机制存在关系。也许这就是为何子宫腺肌症患者的血清泌乳素明显异常较高于正常人的原因，推想可能与子宫腺肌症的发病机制存在着相关性。泌乳激素(PRL)是一类脑垂体分泌的多肽类激素，具有促进乳腺发育和泌乳的作用。当泌乳素的异常升高，还可能发生不孕症及闭经症等状口驯。陈丽平等研究雌激素及泌乳激素的作用于子宫腺肌病的机制，研究结果显示雌激素及泌乳激素均为酸性蛋白质，能识别E、P并能与E、P及其类似物特异性结合而产生生物学效应。Bergholt等的研究发现高雌激素水平可导致子宫内膜增生，并且是子宫腺肌病发生的重要危险因素。Aka—hash等检测子宫内膜异位症、子宫腺肌病和正常人月经期外周血的雌二醇水平没有太大差别，但检察经血时发现当中含有子宫内膜细胞及雌二醇水平时，变现它们之间差异不明显，但当检查雌激素水平时，发现子宫腺肌病的经血中含激素量却明显较高。正常组时妇女最低，而子宫内膜异位症次之，从而认为推论患者高雌激素只集中于子宫病灶之处，是生成子宫腺肌病和子宫内膜异位症的主要原因。然而雌激素是通过与受体特异性结合来发挥其刺激局部内膜增殖，促使子宫内膜异位病灶生长的生物学作用。张华等研究认为子宫腺肌病的在位内膜雌激素及泌乳激素强阳性率显着高于子宫异位内膜。陈丽平等的研究结果显示，子宫腺肌病异位内膜及在位内膜中雌激素及泌乳激素呈较高浓度的表达均显着高于正常子宫内膜者，认为子宫腺肌病发病与局部雌激素及泌乳激素的高表达有关，研究结果还显示，雌激素及泌乳激素在子宫腺肌病在位内膜组织中的表达高于子宫异位内膜．这可能由于异位内膜与在位内膜生长环境不同，局 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的·脑床研究部异位病灶的内分泌环境发生异常，相应酶的改变，可导致细胞因子产生不同作用。导致雌激素及泌乳激素的合成过程存在缺陷盯4|。子宫内膜异位症好发于30’45岁的育龄女性，正值卵巢功能旺盛及生育活跃时期。当雌孕激素在周期性作用于身体的协调性改变或浓度增加，异位的内膜才能得以生长而形成病灶，因此女性在闭经的时候，雌激素、孕激素和催乳激素都会显着降低，异位内膜组织缺乏这些激素的支持，发病率也明显降低；由此可推论子宫内膜异位的发病与卵巢功能是有关连的。子宫腺肌病有着子宫内膜异位的大部分特性，也是激素依赖性疾病，好发于40、49岁的妇女，这年龄的女性可能曾生育或作过刮腹手歹忙，子宫基底内膜较易内陷，接近更年期的女性贺尔蒙较易不协调，或加上职场或家庭烦事较易引至免疫功能下降，所以较易发生子宫腺肌病H¨引。(三)免疫因素子宫腺肌病患者的免疫反应的表达常常是较抗进的状态。增加的巨噬细胞或免疫球蛋白和保护自身，启动的免疫细胞分泌不同的细胞因子和生长因子，刺激细胞表面抗原的表达，最终引起免疫缺陷。其中的主要组织兼容性复合物-If型抗原(ⅫC—II)：MHC—II在人类即为淋巴细胞中的人类白细胞抗原DR(HLA—DR)。Ota等测试患者的抗原的表达，结果显示弥漫型的子宫腺肌病组HLA-DR抗原的表达比对照组明显代高。T辅助细胞：根据T辅助细胞产生细胞因子不同分为T辅助细胞-1(TH—1)和T辅助细胞一2(TH一2)两大组群，TH-1细胞产生的介导细胞免疫，可增加正常运行的细胞毒性和细胞的杀伤作用，并启动巨噬细胞杀灭细胞内病原体。TH-2细胞可促进B细胞发育和介导的免疫反应。子宫腺肌病患者体内的TH-1、TH一2细胞比例的失衡及TH一2类细胞因子提高与子宫腺肌病的发生发展有密切关系哺1。体液免疫也参与人体的主要免疫机能，子宫腺肌病患者的外周血中存在着不同类型IgG的自身抗体比正常子宫内膜的妇女明显增高，但当患者被手术切除整个子宫或局部病灶后，这些抗体明显下降，这些自身免疫疾病及抗磷脂抗体的存在能引起反复流产，提示该疾病的患者往往与不孕和IVF成功率低相关联。此外，研究表明，子宫腺肌病的免疫调节是失衡，补体系统C3和C4沉积速率都显着增加H1。巨噬细胞研究发现，子宫内膜异位患者的腹腔液异位灶中巨噬细胞和巨噬细胞移动抑制因子(MIF)升高，提示子宫内膜异位症的免疫功能比较紊乱。动物实验发现，缺乏巨噬细胞的异位内膜停止生长，血管无法浸润病灶内部，提示组织中内源性的巨噬细胞对子宫内膜异位症的发生中起着重要作用。此外，巨噬细胞通过与神经纤维的相互作用和分泌前列腺素(prosaglandin)引起了疼痛。树突状细胞免疫反应的改变促进着子宫内膜异位症的发生与发展。树突状细胞(dendriticcells，Des)是具有抗原递呈能力，在免疫反应初期起重要作用的细胞之一。近年的研究结果提示，子宫内膜异位症患者基底层内膜中及腹膜种植物中CDla+的树突状细胞的密度显着增加CD83+的树突状细胞的密度显着降低，提示CDIa+及CD83+的树突状细胞在异13 广州中医药大学2014届博士学位论文位子宫内膜中浓度的改变可能与异位子宫内膜中免疫反应失常有关，并且在子宫内膜异位症疼痛的传递及血管化中起着重要作用n51。魏凌云等研究观察发现，子宫腺肌病是一种具有恶性肿瘤行为的良性疾病，其在肌层侵袭、弥漫性生长、容易复发、可向身体各处转移等行为特点与恶性肿瘤相似，但它不竟不是恶性肿瘤，所以对生命没有威胁。另外PcNA(增殖细胞核抗原)是DNA聚合酶艿的辅酶，在正常不分裂的细胞和组织中没有或有很少量的存在，PCNA水平在增殖细胞和转化细胞的产生，因此促使细胞分裂及增殖，细胞核抗原被认为是不可缺少的物质，因为它有助于DNA的复制。子宫腺肌病异位内膜腺上皮增殖细胞核抗原组之间的增生期和分泌期显着增差异增加。所以子宫腺肌病异位内膜增殖能力增强，引致子宫内膜细胞不断堆积，因而病灶不断生成、扩散。提示子宫腺肌病的发生与细胞增殖活性的改变有关盯¨。目前的发现虽然可以肯定子宫腺肌病和免疫系统失调有关，但尚未确切清楚这些异常是否导致子宫腺肌病的主因。(四)血管生成异位病灶形成的基础条件还有血管生成。子宫内膜血管基底层的形态学分析表明，病人的血管数目和体质，子宫腺肌症患者比正常子宫都显着增加。在移植垂体小鼠实验性研究中，把小鼠忠上子宫腺肌症，结果发现子宫腺肌症的子宫内膜的血管内径扩张，血管也显着扩大。韩燕华等研究结果发现子宫腺肌病病灶周围血管数量和面积较正常子宫肌层增加得异常明显。其中月经过多的病人的子宫内膜的血管体积都比没有月经的增加，所以推断血管增生和扩张是生成本病的条件之一。韩氏等发现子宫腺肌病患者的子宫内膜和肌层血管形态可能是导致月经过多的原因之一，子宫腺肌病的子宫内膜上皮VHGF比子宫肌瘤更高，并增加了分泌期，甚至无周期性变化。当子宫内膜的血管不正常地增生时，便创侵入子宫肌层内膜的有利条件刚。Monika等将子宫腺肌病与正常妇女的子宫内膜子宫血管密度值进行比较，发现子宫腺肌病的子宫内膜很少对激素刺激产生敏感的反应，子宫腺肌病的异位内膜雌激素受体比在位子宫内膜增加了，而孕激素受体比在位子宫内膜减少了。子宫腺肌病的子宫内膜经历了血管生成的改变，很可能是因为激素平衡的破坏或子宫内膜对激素刺激的延迟反应，子宫腺肌病常常表现出自身生成血管并侵入肌层的特性。Han用免疫组化染色发现子宫腺肌病的子宫内膜和肌层的血管生成活性显着升高。Hirotaka通过宫腔镜检查发现，超过50％的子宫腺肌症的子宫内膜血管生成异常。因此，形成血管的异常增生的原因虽然众说纷纭，但是却是子宫内膜异位植入病灶及保持增长的重要条件，血管生成过程包括：启动血管基底膜降解，血管内皮细胞开始增殖，迁移，重建新的血管、血液流动形成和血管内皮生长因子。病理学研究表明的子宫内膜异位症的基础毛细管数和面积都增加，MVD升高H引。韩燕华等研究患者血管内皮生长因子中表达，发现血管生成的活性增加，子宫腺肌症的子宫肌层发14 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究生了变化，其原因可能会受到血管内皮生长因子的异常表达影响，异位内膜的血管内皮生长因子呈高浓度时，子宫内膜细胞容易侵入子宫肌层，因此高浓度的血管内皮生长因子可促进子宫内膜异位症及其周围的子宫肌层血管生成。血管内皮细胞生长因子不只可以促进并维持异位病灶，透过其周围组织的血管活性增加来加速异位内膜的种植和增殖。”1。秦风雪等研究凝血因子相关抗原在内皮细胞上表达，由于这是较常用的血管标记物，因此被认为可以反映组织新生毛细血管的生长情况，通过微血管密度的表达定量及微血管密度因子相关抗原标记分析，从微血管计数法，对比观察子宫腺肌病异位内膜的周围微血管密度的表达来看，子宫内膜异位病灶区的周围微血管密度显着较高，并有统计学意义。无论任何原因促使新血管的形成，都能增加子宫腺肌症发生与发展。但它们可以通过调节微血管内皮细胞生长因子的表达来发挥间接的致血管形成和抗血管形成作用。秦风雪研究分析了血管内皮生长因子的表达和微血管密度水平呈正相关，提示子宫腺肌病的发生，种植和局部微血管生成都和子宫内膜异位症密切相关盯驯。这些研究表明，形成子宫内膜异常血管，增加月经过多的发生与子宫腺肌症有密切的关系。韩燕华等的研究结果表明，子宫内膜血管病变后容易生成子宫腺肌病，所以子宫肌层的血管数量和大小均高于正常子宫，特别是在子宫内膜异位症和子宫肌层交界处的血管更甚，而其舒张也是较明显的。子宫异位内膜除了自身血管生成活性改变外，子宫肌层的血管增多、扩张对于子宫内膜侵入后的继续生长也是非常重要的。研究中发现子宫腺肌病组月经过多的发生率达到60％，而且月经过多者的子宫内膜血管数量、面积较月经正常者显着增加，如子宫增大、月经过多以及由月经改变导致的贫血等口刳。(五)各种酶的异常与子宫腺肌病Ota等用免疫组化法分别测定了子宫腺肌病患者在位及异位内膜组织的酶存在情况，进行半分析后发现：1．黄嘌呤氧化酶(xanthineoxidase)在对照组子宫内膜腺上皮中的表达随月经周期而变化，在子宫腺肌病患者内膜腺上皮中的表达也呈现周期性变化，但其变化的趋势与对照子宫内膜的变化完全不同。子宫腺肌病组织腺上皮中黄嘌呤氧化酶表达水平的平均值与在位内膜早泌期水平相若。2．GPX在对照组子宫内膜表面及腺上皮中有表达，且呈现周期性的改变，增生早期表达最弱，之后逐渐增强，于分泌早期达最高值，随后逐渐下降。而在子宫腺肌病中GPX的表达呈现一种高于对照组表达水平的持续性表达，不随月经周期发生改变。3．SOD在对照组子宫内膜表面及腺上皮中有表达，并呈现周期依赖性。特别是，Cu一，Zn—COD在增生早中期表达最弱，之后逐渐升高，于分泌早中期表达最高。Mn—SOD于子宫腺肌病中一直持续高水平表达，并且失去周期性。4．eNOS在子宫内膜腺上皮细胞表面的表达，其表达具周期性变化，分泌中期为最高值，然后逐渐下降。但在间质细胞中eNOS的表达在整个月经周期中没有变化。在子 广州中医药大学2014届博士学位论文宫腺肌病患者在位内膜中eNOS呈现出一种持续性高水平表达的方式，同时失去周期性变化。以上四种酶在子宫腺肌病中的表达，揭示子宫腺肌病酶异常的产生物质，可能参与发病机理∞1。(六)遗传因素子宫内膜异位病作为一种多基因疾病具有遗传倾向。唐莉、马匏萍等采集子宫内膜异位症共105例。经开腹手术(29例)或腹腔镜检查(76例)证实为正常盆腔、卵巢肿瘤和盆腔炎等；他们把异位症组和对照组患者住院期间，采取资料后并进行以下记录后并得出了研究结果是：1．亲属中患有子宫内膜异位者明显比较易得本病，子宫腺肌病患者亦然；2．亲属中痛经的发生情况：属一级亲属占8例(9．90％)口3。以上数据说明子宫腺肌病具遗传因素。Zong等发现HLA—DQA10301等位基因与子宫腺肌病和子宫内膜异位症均有关，两者可能在HLA—DQA1和HLA—DRB1等位基因频率上有共同的发病机制。子宫腺肌病的研究还涉及多个领域和角度，有学者证明直肠子宫腺肌病妇女子宫内异位症血浆多氯联苯(polych]orobipheny1，PCBs)水平的升高有关。此外，还有对癌基因和子宫腺肌症的关联蛋白研究发现，M2和P21Wafl是癌蛋白都具有调节细胞周期的功能，安娜等的研究发现，这些癌蛋白表达与子宫腺肌症及子宫内膜异位症有关，这些癌基因蛋白在子宫内膜异位症的调节细胞生长中发挥作用砼¨。事实上，许多研究都认为子宫腺肌病的发生与基因的遗传有关，但发病机制尚处于研究阶段。二、子宫肌腺症临床表现(一)子宫腺肌病的大体特征及体征子宫腺肌病的子宫都有不同程度的增大，根据病变分布的特点可以分为弥漫型和局限型。弥漫型的子宫腺肌病广泛累及子宫肌层，引起子宫肌壁弥漫增厚，常表现为一侧肌壁较另一侧厚，尤其在子宫的后壁和底部较为明显，使子宫的增大常是不对称的，病变严重时可使整个子宫增大、呈球形及质较硬。子宫的增大部分是由于肌层出现的腺体和问质，而主要原因是在侵入子宫内膜周围的平滑肌伴随的增生和(或)肥大。在病变区域成肌层内司见大小不等的小梁状结构，增生及肥大的平滑肌可呈编织状分隔暗灰色，略显沉陷的子宫内膜病灶，在子宫腺肌宫区域有时可见小囊。少数病例可见暗红色的出血或含铁血黄素沉着的棕褐色的陈旧性出血区，出血区有时很小，子宫腺肌病灶的出血与子宫内膜异位症比较是较小发生的。局限型是指子宫腺肌病的病变部位局限于一处，可形成界限相对较为清楚的肿块。大体上可类似一个平滑肌瘤，所以又被称为子宫腺肌瘤。显微镜下检查可见子宫内膜的腺体和间质，不是由平滑肌和腺体混合组成的真性肿瘤。切面，子宫腺肌病中紊乱增大，肥大的平滑肌与周围的正常肌层分界不清缺乏明确的包膜，也不膨出于邻近的肌层而不同于平滑肌瘤，然而腺肌瘤与平滑肌瘤共同存在是较常见的H1。16 针刺加神阚灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究(二)继发性痛经痛经是子宫腺肌病最常见症状，约超过50％患者有痛经症状，而且常常是患者的求诊原因。咨询患者时发现，部分患者是初潮来临时不痛的，后来才发现痛楚，或者来潮时只是不明显稳痛，后来却渐进式加剧。子宫肌腺病的异位内膜也会合成雌激素，所以雌激素水平的升高可表现为高于常人，导致子宫体质增大或增厚，而由于子宫内膜面积也增大，子宫肌腺病患者表现痛经之外，还可能伴随月经量变多。当月经期来临期间，异位的内膜发生充血、水肿或出血渗出，经血潴留于肌壁时，刺激周围平滑肌；随着压力的增大而肌壁的张力也会增加，子宫痉挛性收缩是产生痛经的因素，当浸润程度越深痛经便越糟糕阻3。子宫腺肌病患者肌腺层的前列腺的强度表达也和患者的痛经相关。他们的研究方法是把子宫腺肌病组和子宫肌瘤组分为研究组和对照组，她们都在接受子宫切除术或腺肌瘤剔除术前作痛经强度进行评分，结果表明前列腺素在腺肌病患者的相关血浆水平显示，高浓度的前列腺素在病灶处有增加的趋势，并与痛经的强度表达呈正相关。子宫腺肌病患者月经期血浆前列腺素与手术期比较，含量差异无显着性。前列腺素的合成增加是痛经的一个重要原因旧1。(三)月经过多超过50％的子宫腺肌症患者有月经过多的情况，或者延长月经周期，或伴有血块。月经过多是子宫腺肌病的另一主要症状，因为出血量偏多，个别患者即使在非月经期间也会出血，所以有些医生可能误诊该病为功能失调性子宫出血n⋯。正常情况下，当月经来潮时，体内前列腺素E2(PGF2)及前列腺素F2A(PGF2A)作用于子宫平滑肌，可控制月经流量的作用。而患本病的患现子宫肌壁内膜出现血管小岛状，造成子宫肌壁的紧张及收缩，血管平滑肌受挤压后，压力改变便血流也改变，最终导致月经量增多n⋯。有的患者甚至出现血崩的情况，因此月经来潮时感到非常疲惫，部分更出现易晕情况；而由于经血太多，常常怕渗滤出衣服之外，所以血经过多的情况每每会影响患者的工作与心情。Mints等研究发现，月经过多患者子宫内膜AQPl的表达明显低于正常月经者，研究者认为，AQPl在月经过多者中发现异常子宫内膜血管的生长和浸润与子宫内膜长期受雌激素的刺激呈因果关系，当子宫内膜增殖时，月经量便明显过多n¨m1。子宫内膜异位者尤其是子宫腺肌病的问质血管通透性升高，间质水肿和纤维素沉积，这些条件有利于血管内皮细胞再生和新生血管的重塑，导致微血管密度的组织发生结构性改变。无论是增生或分泌期，微血管密度与血管内皮生长因子的表达上，子宫腺肌症均表达为高水平，也促使整个间质血管在月经周期的微血管密度增加，新生血管除提供营养支持和排泄代谢废物外，还为子宫内膜基底层腺上皮向肌层浸润提供通道。此外，血管内皮细胞尚可分泌大量血管内皮细胞生长因子，能够促使更多新的血管形成，这样长期的恶性循环后，就为基底层内膜腺体向肌层的侵袭和增殖提供便利条件。因此， 广州中医药大学2014届博士学住论文血管内皮细胞生长因子的高表达可能与子宫腺肌病的发生密切相关。唐红霞等研究发现子宫腺肌症患者异位子宫内膜的血管内皮细胞生长因子表达显着高于在位内膜。该研究还发现，血管内皮生长因子的高表达和微血管密度高明显成正相关，提示血管内皮生长因子可增强血管生成，并可能在一定程度上加速了内膜腺体侵袭和灶性增生过程，Liu等的研究证实有促进血管生成活性的组织因子的免疫活性与月经过多和疼痛程度明显相关口引。由此推想，血管内皮细胞生长因子的高表达可能月经量过多有关。(四)不孕子宫腺肌症患者不是绝对性不孕，只是较难受孕而尔。但当中很多病人是合和子宫肌瘤或子宫内膜异位症同时存在，这或者是引致减少受孕的原因。Kissler在2006年对750例助孕妇女的前瞻性研究发现，发觉很多不孕症的妇女都是子宫腺肌病患者同时患子宫内膜异位症的，通过MRI和子宫输卵管的运输能力较对照组明显较弱，弥漫性病变较局限性的子宫肌腺病更弱“3。。根据吴秀芳对子宫内膜异位的研究报导，子宫内膜异位症患者是否难于受孕的因果关系尚有争论，然而，很多文献的结果发现，统计子宫腺肌症或子宫内膜异位症不孕的情况发生率来看，患病者的确有较难生育趋势。研其原因，可能是盆腔子宫内膜异位症患者，增加了发生输卵管周围粘连的情况，除了卵子的质量会受到影响外，也可能导致管腔堵塞，影响受精卵的输送功能。不幸的是，由于输卵管可能因为粘连而变得陕窄，因此即使卵子受了精后可能在此生长，成为宫外孕，而有研究显示子宫内膜异位者较易发生宫外孕的。然而这种不是统对性不孕，研究发现针灸和中药都有助增加怀孕率，而有明显痛经症状的子宫腺肌病患者是比没发生经痛的妇女高。有学者认为若长期妇女不生育可增加患上子宫腺肌病及子宫内膜异位的机会；原因可能是妇女一旦怀孕后，经期便会停止，这时期子宫内膜处于休止期，便受到生理性的自然保护。但是子宫腺肌症和子宫内膜异位的患者由于内膜可能缺乏营养及经常处于充血状态，导致子宫内膜对着床受精卵的兼容性受到破坏，影响了生育。而子宫内膜一肌层交界区(juctionalzone)的破坏导致的子宫肌层异常的蠕动也会影响受精卵种植。与健康女性相比，子宫内异症患者在正常月经周期或人工周期中交界区收缩显着增加，收缩节律受到破坏，可能破坏精子在生殖道中的转运能力，降低种植率和后续的活产率，从而导致生育力下降。三、子宫腺肌症盆腔痛的表现部位、情况及机制(一)慢性盆腔痛慢性盆腔痛是指严重、持续的盆腔疼痛持续6个月以上。女性人群中其发病率高达10％’15％，严重影响妇女的生活质量。慢性盆腔痛的病因可以旨很多，例如卵巢囊肿、子宫内腹炎症、子宫颈炎症、肠道的问题、膀胱发炎皆可引起，而当中有一半痛苦病人是子宫内膜异位症患者。医师会根据来诊者所述的痛楚时间来推论是否和妇科 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究病有关，当然有须要的话会做一系列检查，以排除其他非妇科性的疾病。盆腔疼痛是本病的主要临床症状，与内异症的分期和病变部位有关。子宫腺肌症是深部浸润，是一种特殊类型的子宫内膜异位症，在宫骶韧带常见，并可在子宫直肠陷凹，阴道穹隆，直肠阴道隔等的深度浸润。另外炎症因子或致痛因子及细胞因子都参与子宫内膜异位症的形成，并介导盆腔疼痛的产生n引。Redwine在个体病例纵向观察了子宫内膜异位症病灶中随年龄增加的自然进程，提出子宫内膜异位症腹膜病变由非典型病变发展至典型病变，伴随的临床症状也由早期前列腺素增加导致的痛经症状发展为晚期与典型病相关慢性盆腔痛和性交痛。另外，研究证实慢性盆腔痛组患者合并子宫腺肌病的比例高于对照组，并且是独立影响因素，说明子宫腺肌病组患者子宫内膜的生物学特性可能较对照组更具侵袭性，更倾向于产生深部浸润的腹膜种植灶而导致慢性盆腔痛n引。女性人群中其发病率高达10％～15％，严重影响妇女的生活质量。慢性盆腔痛的病因可以旨很多，例如卵巢囊肿、子宫内腹炎症、子宫颈炎症、肠道的问题、膀胱发炎皆可引起，而当中有一半痛苦病人是子宫内膜异位症患者。医师会根据来诊者所述的痛楚时间来推论是否和妇科病有关，当然有须要的话会做一系列检查，以排除其他非妇科性的疾病。盆腔疼痛是子宫内膜异位症主要的临床症状，与内异症的分期和病变部位有关。另外炎症因子或致痛因子及细胞因子都参与子宫内膜异位症的形成，并介导盆腔疼痛的产生n51。伴随的临床症状也由早期前列腺素增加导致的痛经症状发展为晚期与典型病相关慢性盆腔痛和性交痛。另外，研究证实慢性盆腔痛组患者合并子宫腺肌病的比例高于对照组，并且是独立影响因素，说明子宫腺肌病组患者子宫内膜的生物学特性可能较对照组更具侵袭性，更倾向于产生深部浸润而导致慢性盆腔痛n⋯。(二)经期肛门坠痛和排便痛一般认为，肛门坠痛和排便痛是子宫内膜异症的特异症状，其发生率与子宫内膜异位症分期无关，与病灶累及的部位有关。一般认为当病变侵及直肠、乙状结肠浆肌层和宫骶韧带时，随着病灶周期性的充血和出血刺激引发肛门坠痛或排便痛。但Fauconnier等认为排便痛与病灶累及阴道有关。肛门坠痛和排便痛多发生于经期，或在经前即有肛门坠胀不适感，至经期加重，经尽缓解或消失。通过病例分析，子宫内膜异位症组肛门坠痛的发生率高于对照组，且重度肛门坠痛的比例也明显增高，提示肛门坠痛的程度越重发生子宫内膜异位症的机率越大n”。子宫腺肌病患者常合并不同程度的盆腔粘连，中重度粘连患者痛经肛门坠胀或排便痛、性交痛的等等。当浸润深度超过5mm时，患者便很大机会产生痛经、肛门坠胀或排便痛、性交痛等情况。而与浸润深度少于5mm的患者相比，痛经情况明显较轻n8¨”3。(三)非经期下腹痛或肛门坠痛除周期性出现的痛经及肛门坠痛等症状外，某些患者在非经期也可出现下腹痛或肛门坠痛，这种症状程度可能没有经期那么严重，但稳痛绵绵，使患者痛苦不堪。周19 广州中医药大学2014届博士学住论文应芳等报导子宫内膜异位症患者发生非经期下腹痛的机率高于对照组n71。非经期疼痛的发生可能与病灶引起的广泛粘连有关，Fauconnier等认为非经期下腹痛与病灶累及肠道有关，排便痛与病灶累及阴道有关。当病灶侵入深度>6mm时，其发生率将明显增高，疼痛程度与分期无关n”。子宫腺肌病患者也可表现有非经期的下腹痛及肛门坠痛症状，一般出现在继发性痛经出现后的1．5～2年，在月经干净后2～3天出现盆腔间歇性痉疼痛，其程度较经期疼痛轻，同时出现肛门坠痛，腹痛间歇可见阴道少量无色、无味分泌物，每个周期持续约7～10天。Fauconnier得到的结论，即非周期性的盆腔痛与子宫内膜异位症肠道受累有关，当病变累及以上部位时可出现腹痛和肛门坠痛症状㈨。(四)性交痛性交痛是子宫腺肌症或子宫膜内异位症另一个有价值的诊断依据，尤其是深部性交痛。在月经前后最为严重，疼痛程度不一，轻者仅为轻度不适，严重者可对性生活产生恐惧心理。子宫直肠深部结节子宫内膜异位症以性交痛为主要表现，约60％～80％的子宫腺肌症患者表现为痛经，其中继发性痛经占80％。有研究认为痛经与异位内膜侵入的深度及累及的严重程度有关，少数表现为性交痛或非周期性下腹疼痛。单纯腺肌病在临床上也可表现有性交痛，但较为少见，认为合并子宫内膜异位症是造成性交痛的主要原因。如子宫腺肌病累及子宫直肠凹也可引起性交痛乜¨。(五)急性腹痛本病有时还给诊断带来了一定的困难，尤其是一些非月经期有急性腹痛的患者也可能是子宫内膜异位症引起的急性腹痛。子宫内膜异位症常常出现在经期或经前，突然发生剧烈腹痛，但无生命体征的变化，动态观察血红蛋白及红细胞压积变化不大，无停经史。一般认为，急腹症的发生，多数在经期或经期前，因为在这段的特殊生理时期，异位病灶或囊肿都会比较严重，出血量内部压力升高，并可引起前列腺素的增加，异位灶的腹膜被相关刺激后形或充血和水肿。经期发生的急腹症有时不易与严重的痛经区别。下腹部疼痛由轻渐重，通常为突然发生剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐、肛门坠胀、出冷汗或大汗淋漓，腹痛伴发热，甚则出现晕厥，严重影响正常生活瞳引。子宫内膜异位症的临床表现为多样性，有时会带给医生在诊断上有一定困难。特别是在非月经期出现的腹痛也可以由子宫内膜异位症引起。子宫内膜异位症常常出现在经期或经前，突然发生剧烈腹痛，但无生命体征的变化，动态观察血红蛋白及红细胞压积变化不大，无停经史。一般认为，经期发生的急腹症有时不易与严重的痛经区别。下腹部疼痛由轻渐重，通常为突然发生剧烈疼痛，可伴恶心、呕吐、肛门坠胀、出冷汗或大汗淋漓，腹痛伴发热，甚则出现晕厥，严重影响正常生活口引。其他由于子宫腺肌症常出现性交痛、非月经期问期出血及疼痛、长期经痛等症状，可能做成心情忧郁，并导致性欲下降、性冷淡。究其原因是因为子宫内膜异位症患者的子宫或直肠等相关刺激子宫骶骨韧带，或损伤的肌层部位引起性交疼痛。当子宫肌 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究层病变于子宫后壁的位置，当性交时牵涉到拉扯动作，也会发生疼痛，所以性交也容易引起疼痛。而子宫腺肌病非月经期间出血，可能与卵巢功能障碍有关。四、西医学对子宫肌腺症的常用治疗法西医学对子宫腺肌症的常用治疗手段主要有激素(贺尔蒙)药物和手术治疗，或近期采用的子宫动脉栓塞法。以下简要说明：(一)药物治疗常用的有米非司酮、Danazol、GnRHanalogues、黄体素、避孕药等，以下简介其功用及副作用：1．米非司酮为抗孕激素，它结合靶器官能阻塞孕激素的表达，孕激素受体的结合功能，生理活性的孕激素流失后，干扰水平的孕激素受体水平偏高。孕酮受体现在已知的氨基酸组成，有三个功能区：转录激活结构域，DNA结合结构域与激素结合结构域。米非司酮是一种孕激素与受体特异性结合，在人孕激素结合区722甘氨酸受体的结合是集成的一个关键组成部分，其作用和米非司酮对甘氨酸和米非司酮不同的激素受体第722能够相结合，产生抗激素活性。可能发生的副作用：孕妇禁用用药，恶心，呕吐，头晕，乏力等。个别妇女可能出现皮疹。前列腺素作用后，可能会出现一些腹痛，呕吐，腹泻，潮红，瘙痒等。心脏，肝脏，肾脏，肾上腺皮质功能不全，长期使用类固醇激素，影响凝血机制：此外，使用前列腺素类药物禁忌症，可能会青光眼，哮喘，过敏等禁用H1。2．Danazo(黛美痊)的作用为抑制脑下垂体释放和合成滤泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。它为一合成之类固醇荷尔蒙，具有抗黄体脂酮性质，可治疗子宫内膜异位。抑制下视丘释放促性腺素。可是类固醇激素受体和抑制卵巢雌激素和孕激素的合成的效果。相比传统的治疗药物，服药孕三烯酮方便多了。服用的患者85—95％后，一般是两至四个月将达到无月经状态，约平均停药18-36天，便会恢复排卵和月经周期H1。可能副作用：包括皮肤斑点，痤疮和油腻，体重增加，食欲改变，潮热，头痛，抽筋，紧张，抑郁，肠胃不适。也有一些患者的性欲减退，乳房的大小，声音等的变化，体重增加报告。此外，怀孕或计划怀孕者不能使用：哺乳婴儿期间；患有心脏、肾脏或肝脏疾病；某些药物，包括避孕药、治疗癫痫及结核病的药品，可能会干扰本品的作用H1。3．analogue／agonists，GnRH—a)是一类的GnRH结构的合成类似物，比原生的GnRH受体的亲和力100—200倍，因比活性显着增强，半衰期，可与GnRH受体GnRH的竞争，促进LH，FSH刺激，并且由于持续占用GnRH受体，因而抑制合成和垂体LH和FSH的释放，LH，FSH分泌节律消失，抑制卵泡发育，显着减少排卵，卵巢合成和雌激素和孕激素，雌激素水平下降后促成人工更年期，造成人工绝经状态的血液水平释放，可用于治疗各种激素依赖性疾病如子宫内膜异位症和子宫腺肌病。副作用：可能会产生的潮热，骨质丢失，胆固醇变化，特别是最明显的减少好胆 广州中医药大学2014届博士学位论文固醇症状，坏胆固醇实际上是增加了，于是C；T1王m激动剂被限制长期使用。基于上述理由只能使用六个月。此外，还可使用达那唑，但可出现更严重的副作用和不适。一般在治疗停止后，相关的子宫内膜异位症状很容易复发。美国食品及药物管理局(FDA)建议治疗最长是六个月H’。4．黄体素(progestins)是作用像女性荷尔蒙黄体激素(progesterone)的一群药物，从1950年中期起就被用来治疗子宫内膜异位的症状，有时也被称为gestogens、progestogens或progestagens。黄体素主要是和生殖相关荷尔蒙，由卵巢分泌，能压制排卵和子宫内膜的生长，而子宫腺肌病常有不正常的子宫内腹增生。然而，像其他用于子宫内膜异位的药一样，它们也有让部分女性感到无法忍受的副作用，这些不同类型的黄体素的副作用的差异，使其更适合于长期治疗上，这意味着，如果患者不适合这种黄体激素，另一种可能对你有帮助。不同黄体激素的副作用及严重性根据它们的化学性质与使用的剂量，多数女性至少经历1-2个轻’中度的副作用，有些可能经历更严重的副作用。副作用：痤疮、腹胀、突破性出血、乳房不适、抑郁、眩晕、体液滞留、头痛、不规则出血、昏睡、喜怒无常、恶心、出血时间延长、点状出血、呕吐、体重增加。不规则出血及或点状出血是常见的，通常可以用逐渐增加剂量，直到出血停止H¨2副。5．避孕药，服避孕药属于贺尔蒙类药，可调节身体荷尔蒙的水平，影响卵巢的排卵功能至不适合的怀孕状态。其主要成份是雌激素和黄体素。病人服用药之后排卵功能受到抑制，而且子宫内膜的成长也受到抑制，至子宫内膜也可能萎缩。副作用：恶心、头痛、情绪低落、沮丧、体重增加、不规则阴道的流血、血管栓塞等。以上所有贺尔蒙药物均不能根治子宫腺肌症和子宫内膜异位，而且有一定副作用。由于每个人的体质和病变类型不同，身体器官对于激素的反应不同，受体的分布及数量不一，受体的接受情况也有差异等因素的影响，所以所表现的副作用及轻重程度都各有不同。例如血管栓塞，甚至可能引至肺动脉的情况就以肥胖者、抽烟者、高血压及高血脂患者为高危一族，另外有研究表示可能增加忠乳癌的风险，但概率不高。值得注意的是，子宫内膜异位病灶是有激素依赖性的特点，但这种依赖是不完善的。由它的组织结构、血管生成和分布等都和正常子宫内膜的是不同的，所以，当子宫内膜组织的雌，孕激素受体在特定的荷尔蒙药物刺激下，反应和正常子宫内膜组织的受体也不尽相同，因为异位组织及个人子宫内膜原本受体的数量和接受程度都不同，所以病灶对荷尔蒙的反应就各人有异。在临床上极少发现有人藉着贺尔蒙药物能根治子宫腺肌病和子宫内膜异位的个案，都常常听到病久在停止用药之后，子宫内膜异位症便复发了H“投。但是许多情况下子宫内膜异位症的病灶很难彻底切除，即使采用全子宫切除术，亦不能绝对避免复发机会。 针刺加神阚灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究五、手术子宫腺肌病和常见的卵巢子宫内异位症在手术处理方面大有不同，卵巢子宫内膜异位又称作朱古力瘤。这别名的来源可能是由治手术摘除卵巢子宫内膜异位的囊肿样病灶时，发觉切开后囊内的旧血呈朱古力样。朱古力瘤由于是个别存在，所以手术上容易个别切除。但子宫肌腺病都不是单独的肿瘤，即使有的患者存在子宫内的异位病灶像子宫肌瘤样，但也不能像子宫肌瘤的处理方法一样。子宫肌瘤是单独形成的瘤，而且边界清晰，可以个别切除，而子宫腺肌病是子宫内膜的组织侵入子宫肌肉层导致子宫壁膨胀，病灶通常分散于子宫肌肉层的组织内，因此只是切除肌腺病侵犯的组织是不可能的。西医对有症状的子宫腺肌症目前较有效的处理是施行全子宫切除术。近年来有些医生会为有生育愿望及想保留子宫的病人进行“减积手术治疗”，意思是只利用手术细心地切除子宫被异位内膜侵犯的病灶部分，但是如果患者的病灶广泛性分散存在，或病灶部位较大，那么切除的部分就会很多，而手术便较易发生出血的危险，子宫的完整性更会遭到严重破坏，由于这种手术难度较高及容易大量出血，因此也增加了术后因出血所致的并发症，而且手术后也容易复发。当病人的子宫受到结构性的破坏时，其实也会增加了怀孕的难度。23 广州中医药大学2014届博士学位论文第二章临床研究及统计学分析第一节临床研究一、临床资料(一)病例选择2012年9月至2013年12月共纳入符合本研究纳入标准的子宫腺肌症患者60例，患者年龄为25—49岁，病例来源为香港区本草仁心中医诊所门诊病人。用SPSS．17．0版统计软件包生成随机数字表，输出随机分组及随机号，按病例纳入顺序拆开信封确定分组，随机分为针刺加神阙灸治疗组(治疗组)和单纯针刺治疗组(对照组)，每组各30例。(二)诊断标准1．西医诊断标准诊断根据中华医学会编着的《临床诊疗指南》(妇产科学分册)中子宫腺肌症的诊断标准。(1)临床表现痛经：继发性痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以忍；月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可有月经前、后点滴出血；妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表现为子宫表面不规则，呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。(2)辅助检查超声检查：子宫大小变化：子宫增大，前后径增加较明显，使子宫呈球形；子宫腺肌病子宫肌腱回声：子宫壁增厚，多以后壁明显，子宫壁局部回声粗糙不均匀，肌壁内可见散在分布的小无回声区：彩色多普勒表现：病灶区血管可见增粗紊乱，显示散在的短线状、斑点状血流信号。2．中医诊断标准参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》(肖承惊主编，人民卫生出版社，2009年)。(1)诊断依据①病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。②临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1—2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。③妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或子宫增大、压痛。(2)中医证候标准24 针刺加神阚灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛减：形寒肢冷．次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶；经行大便溏泄；带下量多，色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。(3)纳入标准①超声检查符合子宫腺肌症；②中医诊断证型为寒凝血瘀型；⑨有经痛情况④年龄为25-49岁。(4)排除标准①未被超声检查符合子宫腺肌症②中医诊断证型为非寒凝血瘀型⑨没有经痛情况④妊娠女性；⑥年龄小于25岁，大于49岁的女性；⑦月经周期不规则者。(5)剔除标准①依从性差，未按规定注射或试验过程中擅自服用或外用可能影响疗效的其他药物者；②试验中途因不良反应退出试验或不明原因自行退出试验者；③资料不全，无法判断疗效或安全性者；(6)脱落标准①不能配合治疗，中途退出治疗者；②发生意外和严重并发症者。(7)样本含量估算针刺治疗子宫腺肌症痛症的有效率约为60％，神阙灸+针刺组的有效率约为90％，取a=0．05，13=O．2，根据完全随机设计两个独立样本率的比较样本含量估算可得每组样本数为29例，按照约15％失访率估算，每组样本数约为34例，总样本例数约为68例。二、研究方法(一)治疗方法1．对照组(单纯针刺治疗)器械准备：采用香港药师堂医材有限公司生产的“药师堂”一次性针灸针，规格为0．25．25mm或0．25．40mm。处方依据：参照中国中医药出版社2002年8月版的《针灸学》规划教材中痛经 广州中医药大学2014届博士学位论文篇寒凝血瘀症型的治疗穴位及针刺方法及经验穴位子宫穴和关元穴。针刺处方：主穴：三阴交(双侧)、归来(双侧)、地机(双侧)；上子宫(双侧)、中极、关元D“。加减：气滞者，加太冲(双侧)；腹胀者，加天枢(双侧)、气穴(双侧)；胁痛者，加阳陵泉(双侧)、光明(双侧)；胸闷者加内关(双侧)。针刺操作：病人仰卧位。皮肤常规消毒，选用直径0．25mm药师堂不锈镪毫铮，所选穴位全部透锋25ram或40mm，规格的一次性针灸针，快速旋转刺入上述穴位O．5—1寸，得气后，施平补平泻手法。留针30分钟。疗程：经期前2周开始接受治疗，每周3次，直至月经来潮时第l停止，1个月经周期为l疗程，共治疗3个疗程。2．治疗组(针刺加神阙灸)针刺处方和操作方法同对照组。灸材：甲级纯艾条(3年陈艾，南阳卧龙汉医艾绒厂生产)；操作方法：先将生姜切成直径3cm、厚约0．2-0．3cm的生姜片，用针刺孔若干，在生姜片上放置燃点着艾灸柱，置于神阙穴处，须防止艾灰散落烫伤，热度以患者能耐受为宜，燃尽后，再安置新的新姜及艾灸壮，共灸约12壮，同时予以针刺治疗。疗程同对照组。(二)注意事项1．患者应尽量选用卧位。2．患者在过饱、过饥、过劳、精神过度紧张等状态下，不宜立即进行针刺。3．对于小儿、老年患者、身体虚弱、气虚血亏者，针刺的强度与频率不宜过强。4．若出现弯针、断针、晕针、血肿等异常情况，按照相关意外情况处理方案处理。(三)针刺及艾灸操作可能出现的意外及处理方案1．晕针：是指针刺过程中患者发生晕厥现象。晕针的处理：(1)立即停针、迅速起出。(2)患者平卧、松开衣领、注意保暖。(3)给予热敷、温开水、糖水。(4)重者可选取水沟、内关、涌泉等穴指压。(5)若仍无效可考虑配合其他治疗或采用急救措施。晕针的预防：做好充分的针刺前解释工作，以消除疑虑。2．弯针：是指进针时或将针刺入腧穴后，针身在体内形成弯曲的现象。弯针的处理：将针退出，嘱患者局部肌肉放松。弯针的预防：患者体位舒适、避免随意变动体位。3．断针：又称折针，是指针体折断在人体内。断针的处理：用镊子钳出。若折断部分深入皮下，须在x线下定位，施行外科手术取出。4．血肿：是指针刺部位出现的皮下出血而引起肿痛的现象。 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究血肿的处理：一般不作处理，可自行消退，重时可先冷敷止血，后热敷以促使局部癖血消散吸收。血肿的预防：避开血管针刺，手法轻柔。5．烫伤：局部皮肤轻度灸伤，当时给予95％酒精棉球围敷，局部涂抹万花油等措施；严重者至皮肤科门诊予烫伤护理。(四)观察指标及疗效评价标准按数字分级法(NRS)：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。寒凝血瘀型证候积分，按照《中医妇科临床研究》(肖承惊主编，人民卫生出版社，2009年)痛经证候分级量化标准，综合症状、体征评分，以判定病情程度。(五)不良反应观察观察治疗不良反应：口干、恶心、纳呆、头晕、困倦、嗜睡、呕吐、乏力、头痛其他。(六)观察时点根据前述各项内容制定统一的病例观察表格，按下述要求进行：1．在治疗前及治疗后第4周、第8周、第12周、第16周、第20周、第24周各填写相应观察量表1次。2．认真记录患者服药情况了解病人依从性情况。(七)统计学方法统计描述和分析采用SPSSl6．0forwindows统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差进行统计表示。统计检验方法：数据资料满足正态性与方差齐性，不同时间点组内疗效评估采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验。PO．05，具可比性。结果见表1。 广州中医药大学2014届博士学位论文两组患者痛经程度腿S比较经统计学处理，两组痛经程度NRS比较，无显着性差异(P>0．05)，结果见表2。表2两组痛经程度NRS的比较(i±J)四、寒凝血瘀证候积分比较经统计学处理两组寒凝血瘀证候积分无显着性差异，P>D．05，结果见表3。表3两组寒凝血瘀型证候积分比较(覃±s)五、不同时间点两组组内改善痛经NR$比较为了比较不同时间点两组对痛经NRS的改善情况，分别对治疗组和对照组不同时间点的痛经NRS评分进行统计，数据如表4、表5所示。由表4、5数据可以得知，治疗组及对照组每个时间点的痛经NRS评分比较均有统计学意义，PO．05。表7治疗第2个月后的痛经NRS比较(i±J)注：经统计学分析，第二个月后两组间的NRS评分差异无统计学意义，P>O．05。由表6、表7可以得知，治疗组和对照组对痛经NRS均有明显改善，然而在第一月经周期和第二月经周期，治疗组和对照组对患者痛经NRS改善差异无统计学意义(P>0．05)，说明在第一月经周期和第二月经周期两种方法对痛经的改善效果相当。表8治疗第3个月后的痛经NRS的比较(i±s)由表6至表8数据可以得知，在第三个月经周期，治疗组和对照组对痛经NRS均有明显改善，且治疗组与对照组相比差异具有统计学意义(P<0．05)，说明治疗组效果优于对照组，在治疗周期两组的疗效差异的柱状图如图二所示。29 广州中医药大学2014届博士学位论文108696叱zd2D_治疗组I对照组图二两组治疗期间痛经NRS比较七、随访期间两组改善痛经N骼比较为观察两种疗法的远期疗效，治疗结束后对两组患者进行了随访3个月的经痛表现。现将随访所得的情况进行比较，见表9～表11。表9第4个月的痛经NRS比较(i±J)注：经统计学分析，第4个月两组间的NRS评分差异无统计学意义，P>O．05。表10第5个月的痛经NRS比较(i±s)注：经统计学分析，第5个月两组间的NRS评分差异无统计学意义，P>O．05。由表9、表10数据可以得知，在结束治疗后的第4、第5个月经周期，两组痛经NRS评分无统计学差异，说明两者均有一定的远期疗效，且疗效相当，无统计学差异(P>O．05)。表11第6个月的痛经NRS比较(i±s)注：经统计学分析，第6个月两组间的NRS评分差异有统计学意义，PO．05)；然而在第6个月中，两者疗效差异具有统计学意义(PO．05，数据表明，在接受治疗后，治疗组对患者寒凝血瘀证候积分的改善优于对照组，其疗效差异折线图如图四所示。 广州中医药大学2014届博士学位论文惫鼷些蚓3口2010≯≯矿梦≯≯、+治疗组+对照组图四两组不同时间点寒凝血瘀证候积分比较九、治疗期间两组改善寒凝血瘀证候积分比较两组治疗3个月经周期后，对寒凝血瘀证候积分的改善情况进行比较，表14至表16列出每月疗效结果的比较情况。表14第1个月两组的寒凝血瘀证候评分比较(i±占)注：经统计分析，两组问的疗效无统计学意义，P>O．05。表15第2个月两组的寒凝血瘀证候评分E匕较(i±s)注：经统计分析，两组间的疗效无统计学意义，P>O．05。由表14、表15可以得知，在第1月和第2月，治疗组和对照组对患者寒凝血瘀证候积分的改善差异无统计学意义(尸>0．05)，说明在第1月和第2月两种方法对寒凝血瘀证候积分的改善效果相当。由表14至表16数据可以得知，在第3个月，治疗组和对照组对寒凝血瘀证候积分均有明显改善，且治疗组与对照组相比差异具有统计学意义(PO．05。由表15数据可以得知，在结束治疗后的第4个月，两组寒凝血瘀证候积分无统计学差异，说明两者在第4个月对寒凝血瘀证候积分的改善效果相当(尸>0．05)。表18第5个月两组的寒凝血瘀证候积分比较注：经统计分析，第5个月两组寒凝血瘀证候积分有统计学意义，P0)，详见表20。表20痛经严重程度与寒凝血瘀证候积分的相关性注：经统计分析，NRS与寒凝血瘀证候积分相关系数r>O，P的常穴位，该穴在人体小腿内侧，当内踝尖与阴陵泉的联机上，阴陵泉下3寸，归属脾经。机，机巧、巧妙也。该穴名意指本穴的脾土微粒随地部经水运化到人体各部，运化过程十分巧妙。地是指脾土功能，地机的意思是本穴能机巧地运用到脾土上，物质为漏谷穴传来的降地之雨，雨降地部后，脾土所处理的精微粒份，机巧运化输送到人体的上下左右各部分，属于远处取穴，各处得益，尤其是气血充盛的胞宫，是其中得益的部位，此穴又是经验治疗经痛的穴位。特异性：足太阴经之郄穴。子宫腺肌病患者一般都有体质偏瘀情况，而且固摄血液方面一般出现不足，脾统血和肝藏血的功能较易失调，身体的自我修服机制不足的情况下，瘀血即死血残留身体会容易发生炎症或细胞变异，祛瘀不清也能促使本病恶化，地机穴能协助调节脾土功能，也具有活血化瘀止痛的效果，可治月经不调，痛经，功能性子宫出血，阴道炎等。中医经络理论是中医外治法的重要理论基础。《灵枢诲论》：“夫十一：经脉者，内属于府藏，外络于支节”，这一论述明确地指出脏腑一经络一腧穴之间的联系。地机是足太阴之郄穴，《灵枢．经别》：“脾足太阴之脉，⋯⋯上循膝骨内前廉，入腹，属脾，络胃”，足太阴脾经在循行过程中抵少腹。义据《采艾编》明确说明关元穴位属于管治吸收及水液代谢的小肠募，并为系属任脉之会的三阴。可见脾经的经气与任脉交于关元穴。痛经常见的辨证分型为气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏损型，其病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。脾胃是后天之本，气血生化之源。脾其有运化功能，统理全身血液，在气机的运行和生成方面具有十分重要的作用。子宫腺肌病多数有经痛是无可置疑的，因此常用此穴。而由于此穴能巧妙地使脾脏化生的精微物质分布，子宫腺肌病的胞宫气血多是紊乱不调的，隋代的古代医家就提出后天的发生的问题，都是因为脾胃经气气不调，而论月经失常的问题，也无出其右。清代《女科经纶》说：引证程若水日：皆由脾胃所生。郄穴的记载首见于《针灸甲乙经》。地机属于郄穴，经脉气血曲折深聚之处，既能治疗脏腑的急性病，阴经郄穴可还治疗血分病症，子宫腺肌病是脉络间变化失衡及正常的功能被浸犯破坏，可以被认为是血分病，而且又常产生痛楚，故适合采取本穴治疗。五、太冲太冲穴是肝经的原穴，子宫腺肌病多有气机滞留不的问题，由于常常小腹不适，酸痛、经痛、稳痛、址痛等交替或一起出现，心情容易仰郁，气机更加不调。肝能调和气机的表达：包括流动及输布功能。寒凝能阻碍气机，可以是气滞的源头，也可以是促进气滞的趋进。而此穴能籍着行气理气功能，除了有助理气止痛效果，也有利于治本行气后能消除瘀血，气得则瘀行，而瘀对于子宫腺肌病患者来说，是痛的根本，也是子宫腺肌病的主要有形之邪。而调理肝气后，情绪也可能获得改善，所以针刺气机不顺的情绪病患者时，也是常选到此穴的。然而此穴很少单独使用，若治疗痛经方 广州中医药大学2014届博士学位论文面，多配合三阴交穴。现代临床认识及文献挖掘皆认为足三里最常用于脾胃系疾病。太冲与之配伍后使太冲体现了足三里的效用，突出了对呃逆、功能性消化不良、胃肠功能紊乱等脾胃系病证的治疗。古、现代文献整理均提示三阴交多用于胞宫疾病。太冲与之相配后亦用于痛经、经前期综合征等妇科病证的治疗，说明配伍扩大了太冲穴的使用范围。太冲穴单穴及配伍情况综合分析亦可看出，太冲单穴主治病证较少，配伍运用主治病证明显增多，提示太冲穴配伍扩大了其使用范围畸“。六、天枢穴天枢穴的应用范畴很广，位效脐中二旁，是手阳明大肠经募穴，能行气调气，帮助消滞祛肿。除了能治疗脾胃经的问题，对月经不调的情况也甚具疗效。尤其是子宫腺肌病或子宫内膜异位症的病人，便较容易感到胃胀及小腹胀，肠胃功能失调的情况，在月经期间更为严重或只在月经期间才发生脾胃失调的问题。但她们的表现并不一致，便秘和腹泻的情况也因人而异，有的胃部胀闷明显甚至想呕吐，甚则咽不下食物，一吞即想呕的情况；其中笔者有一名患子宫腺肌病的严重经痛病人表示，月经前一周已开始感觉胃部内闷小腹胀满、食欲减退的问题，来经时腹胀如球，反胃频呕，饮水也会呕，大便困难兼有抽痛拉扯的感觉，服大剂量止痛药也不能得缓和全部痛楚，胃中、腹中和肠中都像有股气在滞留不去，而针刺天抠穴能疏导气机的不和情况，舒缓滞气不通。天枢穴属于足阳明胃经，，是升降清浊之枢纽。人的气机上下沟通，升降沉浮，均过于天枢穴，因此天枢穴是针刺治疗子宫腺肌病的其中一个重要穴位。此穴还有助使气血回归正常的生理道路，子宫腺肌病由离经之血引起。之所以有离经之血，一则可能正常的管道功能被阻塞，--N血液循环不畅，三则正常管道虚弱，而本穴文名循元，意是就是指本穴能便血气走回正常通路的意思。本穴有着腺部经脉的典型特点，就是多血多气血，所以人身机体禀赋不足或因为后天因调理失调而伤及元气等，皆可以在此调补。同时它又是大肠经募穴，补气同时可排除浊气。而血食物营养须由此处吸收，而针刺此穴能调理肠经络的气血功能，即是增加吸收营养和排泄毒素的功能。逢紫千等实验研究结果表明，经过针灸天枢穴后，腹泻的SIgA分泌增多，提示针灸治疗泄泻的机理可能与能够提高或促进SIgA的合成和分泌，进而增强免疫功能有关。具体表现为：使cD含量增加及比值趋向正常，改善T细胞亚群紊乱的状态，增强细胞免疫功能。介导的B淋巴细胞分泌SIgA，增强了肠道局部免疫功能，有效保护肠道黏膜的完整性H引。说明针灸天枢穴提高肠道局部免疫，对治疗脾虚导致的泄泻具有重要意义。而脾为后天之本，后天能补助先天不足，增加自身的免疫功能，间接能改善子宫内膜异位及子宫腺肌症的病况唧1。七、气穴气穴位于人体的下腹部，当脐中下3寸，能调理气的流动外，也能加强关元穴调理肾气的功能，气穴内的形态物质常处于气的流动状态，所以具使调理气机正常的特性，并能促进有效物质除气机的流动，输布入应去之外，而对人体有害的有毒物质也40 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究除气的流动输出体外。本穴除了能加强关元穴的生理功能，也能促进大赫穴传来的高温高压流动着的水气物质，正常流动输布。子宫腺肌病往往是气的流动出现了问题，再碰上冲任及胞宫经络受损，此时邪气胜过正气，而气的流动被邪气牵引，邪气便可承机深入薄弱之处，离经之血由此而生，却不能从此道消失，因此针刺气穴除有助止痛外，还有助实际的祛邪行气活血效果，而其此处可由胞宫的外输气血由此外出冲脉。而本穴物质是天部的温热之气，所以亦有助气化膀胱之气及调理胞宫之气的效果。气穴意义为肾经冲脉化生的气血，经过气穴，发生变化，而这种变化是有利子宫的温缓作用，而这种变化是和缓的，有利于子宫的修复：可妙之处还有，透过此穴可有助治疗性冷感，有文献报导针刺此穴有助调理性冷感，这也是子宫腺肌病容易患上的问题。本穴的气血特征为气血物质为热性水气，它是循肾经上传及散输小腹各部。有补冲任的作用。该穴为人体足少阴。肾经上调理腹胀及月经不调的重要穴位。八、阳陵泉《标幽赋》说：小腿外侧面为f阳j；腓骨头突起处如f陵j；穴在其下方凹陷部，所以称『泉J，所以简称为『阳陵j。另外又名筋会、阳陵、阳之陵泉；是足少阳之脉所入为合的合上穴，为筋之会穴。子宫腺肌病患者的子宫常处于血溢盈满却血流不畅，腹常胀闷甚则牵涉胃朊，膀胱有时也会被肿胀的病灶压迫，至使排出不畅或尿频；下焦经络被瘀阻，气机不通而引至水肿，个别情况是双腿无力，感觉痹癍酸胀，甚至静脉曲张。针刺阳陵泉可至筋脉之病，舒解腿部酸痛水肿，兼其活血化瘀功能，并有助行缓和情绪功能。如《灵枢．邪气藏府病形篇》便说取阳陵泉：”此是治疗胆腑病症。阳陵泉又治疗足少阳经体表循行通络上的病变。它的主治范围包括(1)胆腑病证，《灵枢?邪气藏府病形篇》：“合(指五输穴之合穴)治内腑”，《灵枢．四时气篇》：“邪在腑，取之合”。子宫腺肌病患者气机不调，血液逆流成瘀；肝脏是调气之官，阳陵腺系属胆经，古谓肝胆相照，因此这种表里经络的关系，使二经无论在生理上和病理上都互相影响。此穴配合太冲穴，能达到疏肝行气的效果，对于抑郁，心结难舒的病人地可运用此穴。现代临床应用的情况有此穴能助破瘀，破瘀便有助消症，它的特点是破瘀不破血，瘀去后的血才能回归正路，使病人机体回复正常的血流动力状态。此穴配合三阴交以活血。活血祛瘀是中医常用的治病方法，活血便有机会散瘕。肝藏血而司血海，肝气以条达而恶抑郁，肝郁又可导致月经不调。《针灸大成》引《医学入门》杂病穴法歌日“胁痛只须阳陵泉”。临床证明阳陵泉穴治疗疾病，范围广，疏肝利胆，活络止痛，调经，气之通畅汹1，所以若经痛加上胁痛应取阳陵泉。九、光明光明穴位于人体的小腿外侧，当外踝尖上5寸，腓骨前缘，属于足少阳胆经第37穴，它之所以称作光明穴，有谓光明，光彻明亮也。光明穴存在物质为阳辅穴传来的湿热风气，此气吸热而变为纯阳之气，天部的水湿尽散并变得光彻明亮，故而得名。41 广州中医药大学2014届博士学位论文子宫腺肌痛属阴邪之气，阴气聚结后，阳气功能便进一步受阻；然而阳是功能上的表达，因此如果妇女机体阳气充足健康，是有力量祛除阴邪之气的。子宫腺肌痛先是阴精亏损，子宫间的脉络空虚，邪气承势溢集，逆流侵蚀正常组织，使之变为病灶。而光明穴为足少阳胆经吸热蒸升的阳气皆汇合之处，有助提升阳动之气，祛除阴邪结集，阴气也易生湿邪，湿邪阻络后也会阻碍气血运行，因而发为瘀结。此穴是气血物质为天之天部的纯阳之气，大部分吸湿后传于外丘穴，小部分别走厥阴肝经，针刺此穴有助提升阳气及化瘀之效。此穴属以足少阳络穴，络，联络也。本穴气血所处为天之天部，，本穴有联络胆经各部气血的作用，故为胆经络穴。《千金翼方》日：“凡诸孔穴不徒设，皆有深意。穴位的命名一般都与其部位或功能有联系。通过对命名的考证，加深对穴位意义的理解，则有助于理解记忆腧穴的部位及功能。《子穴命名的浅说》日：“睛明、光明，因主治眼病，能使患眼复明，故名”；根据《灵枢·脉度》所述络脉特点“经脉为里，支而横者为络”，络脉循行即从本络穴平行走行到相表里的经脉上，足少阳络脉“名日光明，去踝五寸，别走厥阴”，即该络从外踝上五寸光明穴，走向内踝上五寸足厥阴络穴蠡沟。主治病证“一络通二经”，故络穴不仅能治疗本经络病证，也治疗相表里经病证。足少阳胆经络穴“光明”．密切联系着相表里的。综合此穴功效，其经脉所过，主治所及除了治疗小腿痛、下肢痿痹、腓肠肌痉挛、跟腱损伤等下肢病证，属近治作用；治疗胁痛、乳胀等胁肋部病证，是循经取穴，属远治作用∞”。临床上常以阳陵泉配光明穴治疗胁痛，两穴相配除了能治上述病外，对于治疗子宫腺肌病的痛经亦有一定帮助。十、内关属手厥阴心包经，络穴；八脉交会穴之一，通阴维。通于阴维脉。子宫腺肌病的痛楚位置多涉及关元和中极部位，所以在这里取穴治疗的意义有三：(1)关元穴可以说是子宫腺肌痛的近部取穴的穴位之一，由于接近病灶及痛楚位置，又有阿是穴的用途。(2)前面曾述子宫腺肌病除了在行经期间疼痛外，也可出现胸闷和胃部不适的情况，甚则出现呕吐难安。内关出自<灵抠>，正确位置和用法已记录在书中。内关常治心中郁满，情达不，而其穴通心包而络于少阳，所以也可治少阳胆经之患，肝气不展忧郁，纳气满载，胃胀满闷，应降不降，甚至逆上而冲，皆可以此穴作为治疗。所由于此穴位置在前臂，相对在背面的穴位是外关，所以被定名为内关。当患者在子宫腺肌疼痛症状发生的时候，有时痛位不单止在小腹，又或者因为小腹胀满，加上痛楚不堪，容易气机逆上，变成作呕及食欲不振。而由于容易情绪不展，也容易出现叹息愁怀，因于此穴是经络枢纽交会处，所以一脉可以治疗多条经脉包括阴维的疾病。，内关可益气和胃，调和脾的升清和胃的降浊功能，由于此穴有疏通心脉的作用，因此有些患者每到月经来临之前，便开始有些恐惧和心悸，而针刺此穴也能达到养益心神，改善心悸的作用。心静则痛止，因此此穴不单能治心脏血脉及胸胀42 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究等症，还其存镇静止痛的功效，作为八脉交会穴之一，综合疗效而言，此穴可治呕吐，并可理气降逆，可治疗各种呕吐。子宫腺肌病患者疼痛时可作呕作闷，内关是常用穴位。针刺内关穴亦有醒神开窍，解痉止痛，疏通气血的作用，因此对于舒缓子宫腺肌病的痛症亦有间接助力，而内关是针麻常用穴之一，常应用于各种手术的麻醉嘲1。所以当子宫腺肌病患者感到胸部或胃部胀满或痛时，通常都会加上此穴。十一、子宫穴子宫穴首先见于《针灸大全》，是临床上的经外奇穴。虽然它被命名为子宫穴，但它不只能治疗子宫的所属毛病，对于调理卵巢的正常功能亦有益处。它的位置是中脐中下4寸，中极旁开3寸的位置，因此对于治疗子宫腺肌病来说，是近部疾病的取穴。除了对子宫及卵巢有调治作用之外，其实此穴便调理整个盆腔的气血功能。因此妇女难于成孕，月经不调痛经等皆会用此穴作为治疗，另外，对于阴吹、阴挺、盆腔炎症和子宫下垂等，也会常被选为其中的常用穴位。子宫穴仍治疗妇女病及痛经的常用穴位。严红等用针灸治疗予宫肌腺病，其中以字宫穴为其中一个主穴，取得了满意效果。探讨其原因认为是可能是针灸能降低了子宫靶细胞对雌激素的敏感性及提高了机体的免疫功能，从而达到了治疗目的呻1。十二、关元穴出自《灵枢》。小肠募穴。交会穴：《针灸甲乙经》：足三阴、任脉之会。关，关藏；元，本元。穴近男子藏精、女子蓄血之处，为人生之关要、真元之所存。《针灸资生经》：『亦名大中极，言取人身之上下四向最为中也。J为足三阴、任脉之会，故又名『三结交J。穴居石门之下，又名『次门J，另又称三结交、下纪、次门、丹田、大中极。属任脉。关元穴绝对是妇科的常用穴位，它和中极穴、气穴和子宫穴接近子宫腺肌病的病灶位置，所以除了有本穴的治疗功能外，属于近部取穴，所以兼具阿是穴的调理特质。本穴是元阴元阳的所在之处，精气及具生殖功能的气道及物质都在此交会，并得到闭藏。由于它为任、督、冲一源三岐之源，又主管胞宫，很多对子宫、卵子及生育所须的精微物质在此穴，并藏有。肾精肾气，即元阴元阳，又是所谓气功中的丹田位置。人当纳气于此，才能保持肾气充盈，肾气在此运转，再把精华转到脏腑之中，即所谓『肾间动气J之所在。此穴除了对妇女有益，对男子的生殖功能及精子旺盛也有帮助。因为这里是男子藏精，女子藏血之处，是统摄元气之所。为肝、脾、肾三阴，与任脉之会穴，小肠之募穴。子宫腺肌病忠有不孕的比例较高，元气较易衰落，由于经血量偏多，阴精物质容易缺损，小肠是手太阳经主降，具有消化吸收营养的功能；所以针刺此穴有助维持子宫腺肌病患者的子宫环境气血调和，阴精即使失去后也能快速补充，肾阳有助维持子宫及卵巢正常运作；若想成孕，卵巢功能正常运作，才能产生优质卵子，是怀孕的必要条件。研究表示子宫腺肌病肾气多数较虚，所以此穴除了有助止痛之外，对于想怀孕的妇女亦有重要意羲。针刺关完也能达到后天补先天的作用，关元穴位于下腹前正中线43 广州中医药大学2014届博士学位论文上，当脐正中下三寸，《类经图翼》载此穴为“足三阴、阳明、任脉之会”；由此可见，关元穴还与足阳明胃经和督脉关系密切，也和冲脉相通，提示一穴集聚多经之要穴，是肾元肾阴及生命之所系。肾问的动气是元气之根，通过胞络的联系，对生殖系统发挥补充阴阳元气，由于人体的生长发育以及生殖功能的成熟与衰退，皆为。肾气所管，所以针灸此穴能使肾的功能正常发挥，即能维持生殖系统健康阳“。古代医学很重视调理身体用关元穴，尤其是关于肾虚的疾病，例如月经病、不孕不育、男子精亏、不举、小便不顺、痛经等，此穴不单能治病并有强壮作用呻21。第五节经间期开始进行治疗的依据子宫腺肌病月经周期的生理特点分析：一、行经期约3’7天，此期子宫应泻而不藏，气血活动，排出经血，呈现“重阳转阴”特征。然而子宫腺肌症患者此时却“泻而无处泻”，经血不通，发为疼痛。二、经后期约为月经周期第4～12天，此期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，在肾气作用下渐蓄经血。三、经间捧卵期约月经周期第13—14天，也称氤氲之时，是重阴转阳、阴盛阳动之际，此期排出精卵。四、经前前半期约排卵后1周，此时冲任气血活动显着，子宫腺肌症患者，或因气血耗伤，或因血室正开，外邪趁虚而入，与血搏结，致离经之血客于胞中，形成瘀滞。第六节经前后半期BBT高温相6"--'7天后的时期，约为下次月经前1周。此期为阳长期，气血下注冲任，子宫气血更加瘀滞呻3。子宫腺肌病属离经之血及有型之邪，应在经前14天开始治疗。经前14’15天称为经间期，也称氤氲之时，或称“的候”、“真机”期，即西医学称的“排卵期”，是重阴转阳，阴盛阳动之际，若氤氲之时，即子宫内膜开始增厚之时，亦是子宫腺肌病患者的肌腺部分瘀血渐趋增多之时，若在此时进行益肾填精、化瘀通络之法，寒性体质能得到温阳通络后，行经期间子宫功能可达到较佳的状态，便较易排出全部经血及至完全干净，不留瘀浊，子宫内膜异位所属的离经之血较易清理，痛经便较能得到治愈。第七节结果分析本课题的试验证实，若以针刺加上神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经，效果比单纯针刺显着。治疗组及对照组每个时间点的痛经NRS评分比较均有统计学意义，说明在接受治疗后，两组患者的痛经NRS评分具有明显改善，治疗组优于对照组，P 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究nD5，数据表明，在接受治疗后，治疗组对患者寒凝血瘀证候积分的改善优于对照组。观察3个月远期效果发现，治疗组无论在改善经痛及寒凝血瘀的状况均比对照组优胜，证明无论在痛经、寒凝血瘀体质的改善上，近期及远期的疗效方面，治疗组均优于对照组，有统计学意义。本试验证明神阙隔姜灸加针刺疗法可以有效缓解寒凝血瘀型子宫腺肌症的经痛，并可改善病人体质。当患者的寒凝血瘀体质被改善后，亦有助得到长远的改善疗效，证明体质的改善及经痛的改善呈正相关。第八节结论本试验除了证实神阙隔姜灸加针刺疗法治疗本病效果显着外，还证明体质的改善及经痛的改善呈正相关，提示子宫腺肌症虽然是局部病变，但在一定程度上是全身病变的一部分，因此无论在预防及治疗本病上都应该着重改善体质。对于想保留子宫及希望生育者，神阙隔姜灸加针刺疗法是值得病人考虑采用的方法。第九节创新性(1)目前没有文献记载针刺配合隔姜神阙灸治疗子宫腺肌症。(2)文献对于针灸治疗痛经大多都建议经前1周或10天进行治疗，但子宫腺肌症属离经之血及有型之邪，和月经周期变化息息相关，因此认为在经前14天开始治疗。(3)针刺加神阙灸与单纯针刺治疗寒凝血瘀型的子宫腺肌症痛经的疗效比较上，前者由于较能改善寒凝血瘀型体质，并且具有持续改善的远期疗效，证明体质的改善及经痛的改善呈正相关。第十节不足之处由于时间及个人能力等客观条件的限制，本课题的观察例数较少，仅采用了单盲法遮蔽，不能完全排除试验中混杂因素。期望将来能再改善针刺加艾灸的治疗方法，并能结集较大数目的病例，除了能证明针灸能改善子宫腺肌症的经痛外，还可配合妇科西医作较长期跟进及B超检查，期望证明也有实际的缩小病灶及改善其他不适症状之效。 广州中医药大学2014届博士学位论文结语子宫腺肌症在中医古籍中没有专论，本课题对子宫腺肌症的病因病机、经痛的发病机制、寒凝血瘀型体质及经痛的相关性进行了探讨及分析。本试验发现针刺加神阙隔姜灸对治疗寒凝血瘀型体质子宫腺肌症效果明显，期望将来对神阙穴加针刺的治疗范畴再作深入探讨，及观察对其他子宫腺肌症证型是否也有显着的改善作用。例如若隔姜艾加隔盐艾一起使用于神阙穴上，不知效果会否更为显着，或是否能改善其他本病的其他证型，例如肾虚血瘀等。但要深入探讨操作技巧的运用，避免病人灼伤，这便是另一个值得考虑的研究课题。 针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究参考文献[1]郎景和．子宫内膜异位症的研究与设想．中华妇产科杂志，2003年8月第38生第38卷第8期：478—479[2]StephenKenney，宗利丽．子宫内膜异位症，人民军医．2008年4月第1版：01—2008—2880[3]陈富强，汪爱萍，范丽安等．雌激素受体基因多态性与子宫内膜异位症、子宫肌腺症的相关性研究．重庆医学，2011年第40卷13期：1269—1271[4]王世阆．子宫肌瘤与子宫腺肌病．北京，人民军医，2008年1月第1版，978—7—5091—1427—8[5]殷红梅．子宫腺肌症患者外周血单个核细胞T辅助细胞因子水平检测及意义．山水医药，2002年42期：123-125[6]白红，赵丽嫣．子宫腺肌病病因与发病机制研究进展．中国妇产科杂志，2003年11月第4卷第6期：460—463[7]唐莉，马匏萍，李云秀等．子宫内膜异位症发病家族倾向的发病研究．中国现代医学医生，2009年3月第47卷第9期：122—124[8]朱晓萍．子宫肌腺病98例临床分析．华北煤炭医学院学报，2005年11月第7卷第6期：1008—6633(2005)06—0765一Ol[9]王宁宁，刘斌，谭金风等．广东地区子宫内膜异位症的流行趋势与特点．中华临床医师杂志(电子版)2010年7月第4卷第7期：962—965[10]赵晓红．曼月乐治疗子宫腺肌病临床分析，中国小区医师，医学专业．2012年第20期：673—5293(2010)02--0202----03[11]杨绍和．子宫腺肌症致月经过多的病理分析．中国小区医师，医学专业半月刊，2008年第10期[12]黄小英．子宫肌腺病的病因素及其预(附148例临床分析)．黑龙江医学，199年第7期：9-10[13]KisslerS，HamschoN，ZangoS，WiegratzI，etal．Uterotubaltransportdisorderinadenomy—osiSandendometriosis—acauseforinfertility．BJOG，2006，113(8)：902—908[14]吴秀芳．子宫内膜异位症的临床表现和治疗．中国小区医师，医学专业2010年第20期[15]童婧，汪希鹏．子宫内膜异位症引起慢性盆腔痛的机制及治疗新进展．现代妇产科进展2011年2月第20卷第2期：139—144[16]王巍，冷金花，郎景和等．子宫内膜异位症慢性盆腔痛与盆腔病变特点分析．中国实用妇科与产科杂志2006年4月第2卷第4期：1274-278[17]周应芳，吴北生．盆腔子宫内膜异位症患者的疼痛症状分析．中华妇产科杂志，中华妇产科杂1991月第30卷第1期[18]刘嫒嫒，赵仁峰．子宫内膜异位症盆腔粘连和疼痛的相关性研究．广西医学2013年5月第35卷第5期：588—590[19]孙丽华．子宫内膜异位症患者盆腔疼痛与病灶特点的相关性分析．山东医药2013年第53卷第26期：66—68[20]FauconnierA，ChapronC，DubuissonJB，eta．Relationbetweenpainsymptomsandtheanatomicloeationofdeepinfiltratingendometriosis[J]．FertilSteri，12002，78(4)：719—72647 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针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症痛经的临床研究致谢感激广州中医药大学的老师悉心教导及培养，香港注册中医学会的老师及职员无微不至的关顾与协助，使我在香港能顺利完成了课程及考试。并十分感激陈秀华老师的谆谆教诲和关爱指导，陈老师的渊博学识，严谨、敏锐及亲切关怀，使我在实习过程中获益良多，这将是一生受之不尽的宝贵财富。多谢同学们的帮助和关心，感谢马红同学的讯息交流，加强了我和老师的联系，并指点我解决部份学习上的难题。感谢广州中医药大学带我进入更广阔的中医学知识领域，学识渊博及亲切的导师使我的学习生活充实而多彩。特别感谢陈秀华老师是我学习路上的明灯，精心指导我临床实习及论文的撰写。在跟师学习的过程中，我不仅积累了更丰富的中医针灸学的专业知识及临床经验，更从导师严谨的治学态度、以病人为中心的敬业精神、高尚的医德医风中，汲取了一生用之不尽的精神财富。感谢广州中医药大学院的研究生教办的全体老师三年来对我的悉心培养及指导。我很感恩能在广州中医药大学读博士研究生课程，感谢所有导师和同学丰富了我的知识及人生，这段学习时光将会成为我生命中的愉快记忆。