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《温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ｏ．０４４分类号：单位代码：１１１：密级：学号２０１２０２４９２、ｇ？山系中（Ｉ爲乂ｆ；统招硕±惟义＾、麵心、＾：中文窟目：温经化薇解毒法治疗寒凝血疲型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察＂ＣｍｅｎｏｌｉｎｉｃａｌＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎＯｎＴｒｅａｔｍｅｎｔＯｆｄｙｓｒｗ！ｖｉ：ＥＢ：！ｆＴ＾ａ．、起－；ｒｈｅａｃａｕｓｅｄｂＨａｎｎｉｎＢｌｏｏｄａｄｅｎｏｍｙｇｙｏｓｉｓ皆ｈｔｈ６ｍ？？６ｅａｔｉ。。卷＾幽Ｊ申请人姓名李路路入学年月２０１２年９月学科专业中医妇科指导教师蔡平平学位类型临床医学专业学位－２０１５年５月１０日 原创性声明本人郑重声明；所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中Ｗ明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论左作者驚名蛛＾导师篇名＾日期义、／关于学位论文使用授权的声巧本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。论（保义作密论者文答在解密后应遵守此规定）名妹导师矯名日期心＾１文、、 提要目的：本研究主要是采用温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经患者，通过观察其治疗痛经的临床疗效，并进行初步评价，为临床治疗子宫腺肌病患者提供新的思路。方法：选取门诊确诊为寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的患者56例，随机分为治疗组（28例）对照组（28例）。比较两组患者的年龄、病程、孕产次、流产次数、痛经程度、痛经积分、中医证候积分、子宫压痛、子宫体积方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。予治疗组患者温经解毒汤治疗，对照组服用少腹逐瘀汤治疗，水煎服，每日一剂，分两次服，1个月经周期为一疗程，共服3个疗程。比较两组患者治疗前、后痛经程度、疗效，中医症状、体征的变化，子宫体积的变化等。结果：治疗组患者痛经疗效、中医证候疗效均优于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。治疗组在降低患者的中医证候积分及痛经程度积分，改善子宫压痛方面均优于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。两组患者在缩小子宫体积方面较治疗前均无统计学意义（P>0.05）。两组在治疗期间均未见明显不良反应。结论：温经化瘀解毒法能够有效地缓解寒凝血瘀型子宫腺肌病患者痛经程度、中医症状及体征、子宫压痛情况，在缩小子宫体积方面有疗效，但效果不显著，是治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病的有效治法，值得临床推广使用及进一步研究。关键词温经化瘀解毒法；寒凝血瘀证；子宫腺肌病；痛经 ClinicalObservationOnTreatmentOfdysmenorrheacausedbyHanningBloodadenomyosiswiththemethodofWenjinghuayudetoxificationSpeciality:GynecologyofTraditionalChineseMedicineAuthority：LiLuLuTutor:Prof.CaiPingPingAbstractObjective：ThisstudyistheuseofthemainWenjinghuayudetoxificationtreatmentofadenomyosis,byobservingitsclinicalefficacyaboutdysmenorrhea,furtherstudiesofitsmechanismofaction,Providenewideasfortheclinicaltreatmentofadenomyosis.Methods：SelectclinicdiagnosedHanningBloodtypeadenomyosis56Patientswererandomlydividedintotreatmentgroup(28cases)andcontrolgroup(28cases).Therewasnosignificantdifferenceandcomparableinage,diseaseduration,maternaltimesandthenumberofabortions(P>0.05).Givingthetreatedpatientswenjingdetoxificationdecoction,whilethecontrolgrouptakingwenjingdecoction,dailyone,twotimesaday,threemenstrualcyclesforacourseoftreatment.Comparisonofthetwogroupsofpatients’dysmenorrhea，efficacy，thechangeTCMsymptoms,signs,uterinevolumechangesandtotaleffectsbeforeandaftertreatment,.Results：TheTCMsyndromesandthecomprehensivecurativeeffectintreatmentgroupthanthecontrolgroup,therewasasignificantdifference(P<0.01).Intheaspectsofreducethepatient’sTCMsymptomscores,thedegreeofintegrationofdysmenorrheaandtheaspectofrelieveuterinetendernessintreatmentgrouparebetterthanthecontrolgroup,therewasasignificantdifference(P<0.01).Thetwogroupshavenodifferencecomparablewithpre-treatmentintheaspectofreduceuterinevolume(P>0.05).Duringthetreatmentthetwogroupsshowednosignificantadversereactions.Conclusion：Wenjinghuayudetoxificationmethodcaneffectivelyeliminateorreducethedegreeofdysmenorrhea,theclinicalsymptomsandsignsoftheHanningBloodadenomyosispatients.Itwascurativetoreducetheuterinevolume，butnotsignificant.ItwasaeffectiveprescriptiontotherapytheHanningBloodadenomyosis,anditwasworth toclinicaluseandfurtherstudy.KeyWordsWenjinghuayudetoxificationmethod；Hanningstasissyndrome；Adenomyosis；Dysmenorrhea 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................2一、病例选择标准...............................................................................................................2（一）诊断标准...................................................................................................................2（二）评分标准...................................................................................................................2（三）纳入标准...................................................................................................................3（四）排除标准...................................................................................................................3（五）脱落标准...................................................................................................................4二、研究方法.......................................................................................................................4（一）病例来源...................................................................................................................4（二）分组方法及治疗方案...............................................................................................4（三）观察指标及方法.......................................................................................................4（四）疗效评价标准...........................................................................................................4（五）统计学分析...............................................................................................................5三、一般情况.......................................................................................................................5（一）两组年龄比较...........................................................................................................5（二）两组病程比较...........................................................................................................5（三）两组孕次比较...........................................................................................................6（四）两组产次比较...........................................................................................................6（五）两组流产次数比较...................................................................................................6（六）两组痛经程度比较...................................................................................................7四、研究结果.......................................................................................................................7（一）两组治疗前后痛经积分比较...................................................................................7（二）痛经疗效比较...........................................................................................................7（三）两组治疗前后中医证候积分比较...........................................................................7（四）中医证候疗效比较...................................................................................................8（五）妇科检查子宫活动及压痛情况评分比较...............................................................8 （六）子宫体积比较...........................................................................................................8五、安全性评价...................................................................................................................9结论.............................................................................................................................10讨论.............................................................................................................................11一、西医学对子宫腺肌病病因病机的认识.....................................................................11（一）机械因素.................................................................................................................11（二）性激素.....................................................................................................................11（三）免疫因素.................................................................................................................11（四）遗传因素.................................................................................................................12二、中医学对子宫腺肌病病因病机的认识.....................................................................12（一）中医学对痛经的认识.............................................................................................12（二）中医学对癥瘕的认识.............................................................................................13三、寒凝血瘀证为痛经的常见证型.................................................................................14四、中医学对“毒”的认识..................................................................................................14五、本研究对瘀毒致子宫腺肌病病因病机的认识.........................................................15（一）“瘀毒”为子宫腺肌病发生的病理基础..................................................................15（二）子宫腺肌病（寒凝血瘀型）的表现与瘀毒致病密切相关.................................16（三）子宫腺肌病难消难愈与瘀毒内伏有关.................................................................16六、治法的探讨.................................................................................................................16七、温经解毒汤的组方分析.............................................................................................17（一）立法依据.................................................................................................................17（二）方药分析.................................................................................................................17八、临床疗效分析.............................................................................................................21（一）痛经积分比较.........................................................................................................21（二）痛经疗效比较.........................................................................................................21（三）中医证候积分比较.................................................................................................21（四）中医证候疗效方面比较.........................................................................................22（五）妇科检查子宫活动及压痛情况评分比较.............................................................22（六）子宫体积大小比较.................................................................................................22 结语.............................................................................................................................23参考文献.............................................................................................................................24综述.............................................................................................................................27附录.............................................................................................................................36致谢.............................................................................................................................39发表论文.............................................................................................................................40 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察引言子宫腺肌病是指多种致病因素作用于机体，致使具有再生能力的子宫内膜的间质和腺体侵入至子宫肌层中而出现的一种逐渐趋向年轻化，严重影响妇女生活质量的良性病变，发病率在20%~30%，近年来呈逐渐上升的趋势。临床上多以进行性痛经并逐渐加重，常伴有经量增多、经期延长，子宫呈均匀性增大为主要表现，经产妇多见，中医学诸多文献记载中并无“子宫腺肌病”之病名，与之相对应的是“痛经、癥瘕、月经不调、不孕”等疾病。目前诸多研究表明本病的发病原因多为多次人工流产，多次妊娠、分娩等损伤子宫壁，致使子宫内膜侵入子宫肌层而呈弥漫、浸润性生长，出现伴随月经周期的规律性腹痛，多数患者呈进行性加重趋势，患者往往因无法耐受疼痛来就诊。西医学治疗子宫腺肌病痛经多采用假绝经疗法、假孕疗法等药物治疗，可不同程度的改善痛经症状，但停药后症状反复，不良反应较多；若症状较重、药物治疗无效且无生育要求者需行子宫全切术，但创伤较大，且严重影响患者的生活质量。所以中医药保守治疗子宫腺肌病目前得到许多患者的倾赖，故而越来越受到临床医疗工作者的重视。导师蔡平平教授在总结前贤理论的基础上，结合自己多年的临床实践经验进行分析，认为痛经的发生多以寒凝血瘀证多见，内生毒邪为子宫腺肌病发生的潜在因素，“瘀毒”为子宫腺肌病的病理基础，提出以温经化瘀解毒法治疗，方选温经解毒汤加减。本研究旨在观察对温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效，并进行初步评价，为今后研究和治疗子宫腺肌病提供思路和依据。1 山东中医药大学2015届硕士学位论文临床研究一、病例选择标准（一）诊断标准[1][2]1.西医诊断标准：参照《妇产科学》及《中华妇产科学》（1）症状：逐渐加重的进行性痛经，伴有或不伴经量增多及经期延长；（2）妇科检查：子宫均匀性增大（不超过3个月）或有局限性结节隆起，质硬而有压痛（结节直径<5cm）；（3）B超：①子宫大小变化:子宫增大呈球形，以前后径增加较明显。②子宫肌壁回声:子宫壁增厚（以后壁明显），局部回声粗糙不均匀，子宫肌层内小囊样回声。③彩色多普勒表现:子宫肌壁间的异位病灶内呈星点状彩色血流信号，可探及低流速血流，病灶周围极少探及规则血流。符合（1）（2）（3）中两项及以上即可诊断。[3]2.中医辨证标准：参照《中医妇科学》及《中药新药临床研究指导原则》第[4]一辑主症：①经前或经期小腹冷痛拒按或刺痛，得温则减；②形寒肢冷；次症：①经色紫黯或夹血块；②月经推后或量少；③性交痛；④经行呕恶；⑤经行大便质稀；⑥面色青白；⑦带下量多，色白质稀。舌脉：舌黯，有瘀斑或瘀点，苔白，脉沉细。符合主证必备，次症中2项及以上，结合舌苔、脉象即可诊断。（二）评分标准1.中医证候评分标准：参照《24个专业105个病种中医诊疗方案(合订本试行版)》[5]（详见附录二）[6]2.痛经程度的判定：参照《中药新药临床研究指导原则》（1）痛经症状评分标准：经期及其前后小腹疼痛5分疼痛难忍1分腹痛明显1分坐卧不宁1分2 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察休克2分冷汗淋漓1分四肢厥冷1分需卧床休息1分影响工作学习1分用一般止痛措施不缓解1分用一般止痛措施暂时缓解0.5分伴腰酸0.5分伴恶心呕吐0.5分伴肛门坠胀0.5分疼痛在一天以内0.5分疼痛每增加一天加0.5分（2）痛经轻重分级标准:①重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作、学习和日常生活，必须卧床休息，伴有腰部酸痛，面色晄白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解，痛经积分在14分以上者。②中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴有腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施暂时缓解。痛经积分在8~13.5分。③轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴有腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需服止痛药，痛经症状积分在8分以下。（三）纳入标准1.符合西医学子宫腺肌病的诊断标准；2.符合中医寒凝血瘀型痛经的诊断标准；3.年龄25~50岁，未绝经者；4.近2月未服用任何止痛、激素等药物可能会影响治疗疗效者；5.愿意接受药物治疗，依从性好者。（四）排除标准1.不符合以上纳入标准者；2.合并严重的心、脑血管、肝肾脏等疾病者；3 山东中医药大学2015届硕士学位论文3.合并子宫肌瘤者或子宫内膜异位症者或疑似恶性肿瘤者；4.依从性差，不愿意合作者；5.近期服用相关或相拮抗作用药物者，以致疗效难以判定者。（五）脱落标准已经入选，但因各种原因未能完成治疗前后对照观察的患者。二、研究方法（一）病例来源所有病例均来自山东省立医院及山东省中医院，2014年3月~2014年12月于妇科门诊就诊的确诊为子宫腺肌病患者。（二）分组方法及治疗方案分组：将符合标准的56例确诊为子宫腺肌病的患者，按照要求，填写量表；随机分为治疗组（28例）对照组（28例）。治疗方案：治疗组患者服用温经解毒汤治疗，（主要组成药物：吴茱萸，桂枝，白花蛇舌草，小茴香，当归，川芎，蒲黄，五灵脂，丹皮，赤芍，水蛭，没药，半夏，甘草）。对照组服用少腹逐瘀汤治疗（组成药物：小茴香、干姜、肉桂、元胡、蒲黄、五灵脂、没药、川芎、当归、赤芍）。服药方法：水煎服，每日一剂，分两次服，1个月经周期为一疗程，共服3个疗程。（三）观察指标及方法1.观察两组患者治疗前及各周期治疗后痛经程度、中医症状及舌脉的变化。2.观察两组患者治疗后痛经疗效、中医证候疗效。3.分别于治疗前及第3周期月经干净后5天内行腹部或阴道B超检查,计算子宫体积，即ABCπ/6，(ABC分别为子宫测量的三个径线)，观察其大小变化。4.分别于治疗前及第3周期月经干净后5天内行妇科检查,主要包括子宫大小、硬度、压痛等，观察其治疗疗效。（四）疗效评价标准[6]1.痛经疗效评定：参照《中药新药临床研究指导原则》痊愈：治疗后经行腹痛消失，服药后积分恢复至0分；停药后3个月经周期未复发。4 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察显效：治疗后经行腹痛明显减轻，服药后积分降低至治疗前积分的1/2以下，不服止痛药能坚持工作。有效：治疗后经行腹痛减轻，服药后积分降低至治疗前积分的1/2~3/4，服止痛药能坚持工作。无效：治疗后经行腹痛无改善或加重。[4]2.中医证候疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（制定)疗效指数(N)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%；痊愈:N≥90%；显效:90%>N≥66.67%；有效:66.67%>N≥33.33%；无效:N<33.33%。（五）统计学分析应用SPSS17.0统计学软件包对所有数据进行处理，统计分析。计量资料采用t—检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。所有计量资料均采用x±ｓ(均数士标准差)表示。P为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.O1为差异有显著统计学意义。三、一般情况治疗组入组28例；对照组入组28例。（一）两组年龄比较（见表1）表1两组年龄（岁）比较—组别例数最小年龄最大年龄x±ｓP治疗组28255039.54±7.535P＝0.892对照组28275039.79±6.082注：两组比较用t检验。治疗组患者最大年龄50岁，最小年龄25岁；对照组患者最大年龄50岁,最小27岁。两组患者平均年龄39.72岁，两组年龄经统计学分析，差异无统计学意义(P＝0.848>0.05)，具有可比性。5 山东中医药大学2015届硕士学位论文（二）两组病程比较（见表2）表2两组病程（年）比较—组别例数最长（年）最短（年）x±ｓP治疗组281026.79±2.267P＝0.468对照组281027.21±2.114注：两组病程比较用t检验。治疗组、对照组最长病程均为10年，最短病程均为2年。两组患者平均病程为7年，两组病程经统计学分析，差异无统计学意义(P＝0.468>0.05)，具有可比性。（三）两组孕次比较（见表3）表3两组孕次比较—组别例数孕次（x±ｓ）P治疗组282.61±1.286P＝0.097对照组283.41±1.079注：两组孕次比较用t检验。两组患者孕次经统计学分析，差异无统计学意义（P＝0.097>0.05），具有可比性。（四）两组产次比较（见表4）表4两组产次比较—组别例数产次（x±ｓ）P治疗组281.29±0.658P＝0.172对照组281.54±0.693注：两组产次比较用t检验。两组产次经统计学分析，差异无统计学意义（P＝0.172>0.05)，具有可比性。（五）两组流产次数比较（见表5）表5两组流产次数比较—组别例数流产次数（x±ｓ）P治疗组281.29±0.937P=0.190对照组281.61±0.875注：两组产次比较用t检验。两组流产次数经统计学分析，差异无统计学意义（P＝0.190>0.05），具有可比性。6 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察（六）两组痛经程度比较（见表6）表6两组痛经程度比较组别例数轻中重P治疗组284213P＝0.620对照组284195注：两组痛经程度比较用秩和检验。两组患者痛经程度比较Z＝-0.496，P＝0.620>0.05，经统计学分析差异无统计学意义，具有可比性。四、研究结果（一）两组治疗前后痛经积分比较（见表7）表7两组治疗前后痛经积分比较组别例数治疗前1个月后2个月后3个月后***△**△**▲治疗组2810.54±2.5478.446±1.8126.875±1.3854.982±2.167******对照组2810.71±2.7339.696±2.3938.107±2.0346.857±2.812***△▲注：与对照组比较，P>0.05，与治疗前比较P<0.01，与对照组比较P<0.05，P>0.01。提示：1.治疗前两组比较，差异无统计学意义，具有可比性。2.治疗组治疗1个月、2个月、3个月后与治疗前在痛经积分方面比较，均差异有显著统计学意义。3.对照组治疗1个月、2个月、3个月后与治疗前在痛经积分方面比较，均差异有显著统计学意义。4.治疗1个月及2个月后组间比较差异有统计学意义，治疗3个月后组间比较差异有显著统计学意义，治疗组优于对照组。（二）痛经疗效比较（见表8）表8痛经疗效比较组别例数痊愈（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）治疗组284（14%）7（25%）16（57%）1（4%）96%对照组283（11%）1（4%）16（57%）8（28%）72%注：用秩和检验方法，Z＝-2.685，P＝0.008<0.01，说明治疗组与对照组在痛经疗效方面有显著统计学意义。7 山东中医药大学2015届硕士学位论文（三）两组治疗前后中医证候积分比较（见表9）表9两组治疗前后中医证候积分比较组别例数治疗前1个月后2个月后3个月后***△**▲**▲治疗组2817.29±4.65812.14±3.5259.07±2.7486.86±3.147******对照组2817.57±4.75714.71±3.70012.27±3.4739.57±3.824***△▲注：与对照组比较，P>0.05，与治疗前比较P<0.01，与对照组比较P<0.05，P<0.01。提示：1.治疗前两组比较差异无统计学意义，具有可比性。2.治疗组治疗1个月、2个月、3个月后与治疗前在中医证候积分方面比较，均有显著统计学意义。3.对照组治疗1个月、2个月、3个月后与治疗前在中医证候积分方面比较，均有显著统计学意义。4.治疗1个月后组间比较有统计学意义，治疗2个月及3个月后组间比较有显著统计学意义，治疗组优于对照组。（四）中医证候疗效比较（见表10）表10中医证候疗效比较组别例数痊愈（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）治疗组281（4%）8（29%）17（60%）2（7%）93%对照组280（0%）5（18%）13（46%）10（36%）64%注：用秩和检验方法，Z＝-2.358，P＝0.018<0.05，说明治疗组与对照组在中医证候疗效方面有统计学意义，治疗组优于对照组。（五）妇科检查子宫活动及压痛情况评分比较（见表11）表11妇科检查子宫活动及压痛情况评分比较组别例数治疗前治疗后*△▲治疗组281.32±0.9450.25±0.518△对照组281.57±0.8791.21±0.738*△▲注：与对照组比较P>0.05，与治疗前比较P<0.01，组间比较，P<0.01。提示：用独立样本t检验的方法比较治疗前两组患者积分，差异无统计学意义，具有可比性。用配对样本t检验的方法，分别比较治疗组和对照组治疗前后积分，均有显著统计学意义，治疗组优于对照组。说明两组在改善子宫活动度及压痛方面均有疗效，治疗组优于对照组。8 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察（六）子宫体积比较（见表12）表12子宫体积大小比较（cm3）组别例数治疗前治疗后*△治疗组28154.29±71.957145.14±66.512△对照组28171.43±77.815167.75±71.729*△注：经t检验，与对照组比较P>0.05，与治疗前比较P>0.05。提示：治疗前两组患者子宫体积比较差异无统计学意义，具有可比性；治疗组治疗前后无统计学意义（P＝0.054>0.05），对照组治疗前后无统计学意义（P＝0.122>0.05），说明两组在缩小子宫体积方面疗效不显著。五、安全性评价两组所有入组患者在服药期间均未出现明显的不良反应，说明两组中药在安全上是可以保障的。9 山东中医药大学2015届硕士学位论文结论治疗前对两组患者的年龄、病程、孕产次、流产次数、痛经程度、痛经积分、中医证候积分、子宫体积等方面进行比较，均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究结果表明：治疗组服用温经解毒汤加减治疗后，患者的痛经疗效、中医证候疗效与对照组服用少腹逐瘀汤治疗的患者相比较，均有显著统计学意义（P<0.01），治疗效果明显优于后者；两组在改善子宫活动度及压痛方面均有显著统计学意义（P<0.01），治疗组优于对照组；两组在缩小子宫体积方面均无统计学意义（P>0.05）。10 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察讨论一、西医学对子宫腺肌病病因病机的认识子宫腺肌病是指由于多种致病因素作用于机体，致使子宫内膜的间质和腺体（具有再生能力）侵入至子宫肌层中而出现的一种逐渐趋向年轻化，严重影响妇女生活质量的良性病变，好发于经产妇。临床上多以进行性痛经并逐渐加重，伴有经量增多、经期延长为主要表现；妇科检查子宫呈均匀性增大，或有结节状隆起，质硬而有压痛；B超可见子宫增大呈球形，且子宫肌层回声欠均质。导致本病发生的确切病因目前仍不明确，但目前许多医家对其发病机制进行了深入的研究，提出了许多相关因素：（一）机械因素多次宫腔操作（妊娠、分娩或宫内手术史）可能损伤子宫，致使子宫肌细胞的增生、肥大或者子宫壁的扩张、缩复等均对子宫内膜向肌层侵入起有利作用；分娩过程中，如果宫缩不协调、产程长、难产、剖宫产等也容易诱发本病；如宫内节育器反复更换，或使用时间过长，或其外形的不合理均容易损伤子宫内膜，增加本病发生率。[8]王秀婷对162例子宫腺肌病患者进行分析其病因，研究显示：人工流产史及宫内节育史者占所占比例较高，提示子宫腺肌病发生的高危因素可能为多次宫腔操作(或手术)、妊娠等。（二）性激素[9]刘铁艳子宫腺肌病的诱发可能与高雌激素刺激子宫内膜使其过度生长有关，临床上应用抑制雌激素水平的药物,可以减慢腺肌病的发展也证实了子宫腺肌病的发生[10]发展与雌激素密切相关。虽然基底层内膜对孕激素的敏感性较低，王敏等考虑孕激素抵抗可能与本病的发病过程有关，单独孕激素也可以诱发子宫腺肌病发生。（三）免疫因素：内膜细胞的人类白细胞II型抗原在子宫腺肌病的免疫反应中起着关键性作用，T细胞被激活后分泌大量的细胞因子参与本病的发生发展,同时可促进B细胞分化，产生免疫球蛋白,后者在本病免疫调节中的作用目前尚不清楚。补体系统通过沉积C3[11,12][13]和C4也参与了本病的免疫调节。陈莉等认为子宫腺肌病患者白细胞介素（IL）-1在内膜间质细胞中高表达，诱导IL-8及血管内皮细胞生长因子（VEGF）的产生，11 山东中医药大学2015届硕士学位论文最终导致内膜血管增生活跃，引发子宫腺肌病的发生。（四）遗传因素：目前认为子宫腺肌病的发生发展可能与遗传因素有关，但还未发现可直接导致子[14]宫腺肌病发生的独立性相关基因，Koumantakis等研究发现子宫腺肌病患者子宫内膜腺上皮细胞中的人类白细胞抗原（HLA）-DR基因无论在在位内膜和异位内膜中的表达均明显高于正常的子宫内膜，但以异位内膜为主，且分泌期较增殖期高，也有研究表明子宫腺肌病在的DQA1和DRB1等位基因频率上可能与子宫内膜异位症有[15]共同的发病机制。[11]此外，黄薇等认为该病的病因和发病机制还与基底内膜腺体内陷、血管生成、[16]等方面有关。朱红云本病的病因还与基质金属蛋白酶，氧自由基代谢等有关。张卓[17]梅总结近年文献研究，认为引起子宫腺肌病疼痛可能与前列腺素、神经介质、缩宫[18]素受体、病灶范围等因素有关。彭超等研究表明子宫腺肌病痛经的原因可能为前列腺素E2引发异位内膜周围炎症反应有关,因为其为腺肌病异位内膜环氧化酶（COX）-2的主要产物。二、中医学对子宫腺肌病病因病机的认识中医学诸多文献记载中并无“子宫腺肌病”之病名，然结合其症状、体征多与“痛经、癥瘕、月经失调”等疾病相对应。痛经则是指随月经周期而出现的小腹疼痛，疼痛性质或为隐痛，或为刺痛，或为冷痛等不定，或伴小腹坠胀不适、腰部酸痛，疼痛也可放射至大腿内侧、腰骶部位、肛门等处，疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐，严重时可晕厥，又称为“经行腹痛”。癥瘕则是指妇人下腹部有结块,伴有或胀、或满、或痛的疾病，癥为血结，属脏病,坚硬成块、固定不移、推揉不散、痛有定处；瘕为气聚，属腑病,时聚时散、推揉转动、痛无定处；两者不能截然分开,故每以癥瘕并称。（一）中医学对痛经的认识早在古代就有诸多医家对痛经进行描述，如《金匮要略·妇人杂病篇》中提到：“带下，经水不利，少腹满痛……，土瓜根散主之”，认为血瘀为其疼痛之病因，瘀血内阻，经脉循行不畅，瘀阻胞宫、冲任，不通则痛。《景岳全书·妇人规》：“妇人经期气逆作痛，……，须顺其气”，认为病因为气机郁滞，如郁怒则易损伤肝气，致气郁，气郁则血行不畅，不通则痛，须顺其气，气行则郁消，疼痛自止。《诸病源候论·妇人杂病诸侯》中记载：“妇人有月水来而腹痛者……受风冷之气客于胞络”，12 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察宋·陈自明《妇人大全良方》提到：“妇人小腹疼痛者，此由胞脉之间夙有风冷，搏于血气……故痛也”，均认为寒凝为其主要病因，妇人经期产后，如果外感寒邪，或嗜食生冷之物，易致寒邪客于胞宫，冲任、气血凝滞，不通则痛。《证治准绳·女科》曰：“临行腹痛，或恶寒喜热，或时感寒……脉皆细濡近滑，两尺重按略洪而滑，此血热也。或谓恶寒如此，何谓为热?曰∶热极似寒也”，认为热邪亦可与血相搏，蕴结胞中，致子宫、冲任气血壅滞，不通则痛，或素体湿热内蕴，或不慎感受湿热之邪皆可导致疼痛发生。清·傅山《傅青主女科》记载：“少腹疼于行经之后者……肾气之涸乎”，认为肾气亏虚为本病病因，如若素体虚弱，或房劳多产损伤肾气，致经后血海空虚，冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。清·吴本立《女科切要》王肯堂曰∶“有经水过多，久不止而腹痛者，乃脾经血虚也”，认为若精血丢失过多，则冲任气血衰少，血海空虚，不能濡养胞宫，不荣则痛，故气血虚弱亦为本病病因。（二）中医学对癥瘕的认识关于癥瘕，文献中同样有不少记载，“癥”最早记载于《神农本草经》，“瘕”最早见于《黄帝内经》，而将癥瘕以正式病名进行论述的是《诸病源候论》。《灵枢·水胀》：“恶血当泻不泻……日以益大,状如怀子”；清·陈自明《妇人大全良方》：“妇人腹中瘀血，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也，瘀久不消则变成症瘕积聚也”；)清·唐宗海《血证论》曰：“瘀血在脏腑经络之间,结为癥瘕；症者常聚不散,血多气少,瘕者气为血滞,则聚而成形”；明·张景岳《景岳全书·妇人规》记载：“瘀血留滞作癥，其证或由经期、产后，凡内伤生冷，或外受风寒……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，若一有所逆，则留滞日积，渐以成癥矣”等。综上可以看出寒邪（外感、内伤）、瘀血、体弱等原因均可致气机闭塞,血脉运行不畅，日久留滞而成癥瘕。以上为古籍中对痛经及癥瘕病因病机的记载，认为痛经及癥瘕的形成多与瘀血有关。目前诸多学者则在总结前人经验的基础上，认为子宫腺肌病的发生不是单因素致病，多兼夹他邪，如经期、产后可外感六淫邪气、七情内伤，或多次分娩、手术，或素体虚弱等可致冲任、胞宫损伤，藏泻功能失调，经血不循常道，而为瘀血，虽为瘀血，但亦受肾-天癸-冲任-胞宫轴影响定期“排泄”,而离经之血长期蓄积于子宫故成癥瘕；瘀血阻滞胞宫，气血运行不畅，“不通则痛”,故痛经；如瘀血不能及时排出体外或吸收,则瘀血程度可呈周期性加重,故疼痛进行性加重。综上可知，瘀血为子宫13 山东中医药大学2015届硕士学位论文腺肌病发生的主要病因及病理产物。[19]现代学者结合前人及自身临床经验，将子宫腺肌病辨证为不同证型,如齐璐将子宫腺肌病中医证型总结为肾虚血瘀型、湿瘀互结型、瘀热互结型、气滞血瘀型、寒[20]凝血瘀型、气虚血瘀型、气血两虚型；徐慧军等将子宫腺肌病中医证型整理5型，分别为气滞血瘀型、寒凝血瘀型、肾虚血热型、寒热错杂型以及精血亏虚型。由上可[21]见治疗时应在运用活血化瘀法的同时，兼顾其他致病因素，正如黄素英谈到蔡小荪教授主张“气以通为顺,血以调为补”，认为用药不能只专注于祛瘀通下,应采取某种内消之法促使瘀血溶化,以达到通畅的目的。三、寒凝血瘀证为痛经的常见证型早在《素问·痹论》中记载:“痛者,寒气多也,有寒故痛也”；清·傅山《傅青主女科》曰：“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……，经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相急而作疼痛”。经水本喜温而恶寒，寒则血脉凝涩，胞脉阻滞；根据中医学整体观念、天人相应的观点，我国北方天气寒冷,六邪之中妇人极易感寒邪，导师并结合自身多年的临床经验,认为痛经的发生以寒凝血瘀证多见。妇人素体阳虚,易生内寒，若经期产后，余血未净，血室正开，胞脉空虚时外感寒邪，或嗜食生冷、冒雨涉水、久居湿地等，寒邪亦可趁虚而入；内外寒邪客于冲任、胞宫，阻碍气血运行，“不通则痛”，故而疼痛；血行不畅，留聚为瘀，瘀血日久停滞于胞宫而成癥瘕。四、中医学对“毒”的认识中医上“毒”的含义范围较广，不仅包括古人理解的药物及药物属性，还可以从病名（丹毒、阴阳毒等）、致病因素或病理产物（热毒、瘀毒等）上讲。《辞源》中记载毒有三种意思:一、恶也,寒也；二、痛也,苦也；三、物之能害人者皆曰毒。中医所述之毒邪有内、外毒之分。外毒则是指外邪入侵人体所成，如六淫之邪毒等，《内经》中描述了毒的从化性和非孤立性，从化性是指毒是由邪气从化而成,当致病邪气峻猛或长期滞留于体内时,可从化为毒，并非任何邪气或疾病的任何阶段都可从化为毒；而毒的非孤立性是指毒不是单一的致病因素,而是由原致病因素蓄积所形成，正如《杂病源流犀浊·毒风论》记载:“寻常风寒暑湿之气，人受之久，亦郁为毒，故有风毒、湿毒、寒毒、暑毒之名”；内毒则包括瘀血蕴蓄日久、五志过极化火、湿浊蕴积等而成，且均为脏腑功能损伤、气血运行失常，致使机体的病理、生理产物无法14 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察及时排出体外，从而蓄积于体内而为毒。五、本研究对瘀毒致子宫腺肌病病因病机的认识近年来瘀血为子宫腺肌病发生的主要病因及病理产物已得到诸多学者的认可，故目前对子宫腺肌病的治疗多以活血化瘀为基础，通过辨证论治，加用温经、清热、益气、补肾、疏肝等法，虽然目前对子宫腺肌病治疗的认识逐渐深入化，但总疗效仍不甚满意，特别是缩小子宫体积方面疗效欠佳，说明我们对子宫腺肌病的认识尚未全面，子宫腺肌病为一种良性肿瘤，在《灵枢·水胀》记载：“寒气客于肠外与卫气相搏，……瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生”，认为“恶气”为肿瘤形成的主要因素，《辞源》中亦提到“恶者为毒”，故治疗子宫腺肌病可以尝试从瘀毒论治，现对瘀毒理论论述如下：（一）“瘀毒”为子宫腺肌病发生的病理基础1.瘀血为子宫腺肌病发生的主要病因人体正常的月经是肾-天癸-冲任-胞宫协调作用的结果，使胞宫藏泻功能正常，周期性的将经血排出体外，若外邪、七情，或外伤等致病因素作用于人体，导致子宫、冲任损伤，致使血液运行迟滞或经血不循常道而逆行（离经之血），《血证论》中曰:“既然是离经之血,虽为鲜血,亦是瘀血”，故瘀血形成，如若瘀血不去，新血则不得归经，从而更加重瘀血的形成，瘀血长期蓄积于体内而成癥瘕。2.内生毒邪为子宫腺肌病发生的潜在因素中医毒证学认为内生毒邪是指存在于人体内、非人体正常所需要的，甚至对人体生理健康造成伤害的物质。子宫腺肌病简言之为子宫内膜异位于子宫肌层所致，其异位的内膜亦与正常子宫内膜相同，均随卵巢甾体激素的变化周期性出血,但血液或组织碎片等无法排出，长期积聚于组织间隙内则在病灶周围会产生类似炎性的反应,对机体组织产生破坏作用,故异位的内膜与内生毒邪的概念相吻合，属于内生毒邪范畴。毒邪潜伏于体内,在一定诱因作用下可诱发致病，北宋·杨仁斋《仁斋直指方》中有“毒根深藏”之说。3.瘀毒相互作用，共同致病[22](1)瘀久可化毒：王永炎等认为，如果机体的脏腑功能受损或气血运行失常，无法及时排出体内的生理或病理产物，可使其反复在体内蓄积，过多则化生为毒，即瘀血日久，可内生瘀毒；或离经之血反复蓄积，可诱发内生毒邪致病。15 山东中医药大学2015届硕士学位论文(2)毒邪易致瘀：内生毒邪长期留滞于机体，可阻碍机体气血运行，导致或加重瘀血形成。由此可见，瘀、毒可相互转化，互为因果，瘀可化毒，毒亦可致瘀，与子宫腺肌病发生密切相关，贯穿本病发生的始终，故认为瘀毒为本病发生的病理基础。（二）子宫腺肌病（寒凝血瘀型）的表现与瘀毒致病密切相关毒邪致病具有损络性，络脉受损，更滞气浊血，损伤并败坏子宫形态，日久见子宫肌壁显著增厚，呈腐肉样，无旋涡状结构，与子宫肌层分界不清；离经之血侵入子宫肌层，亦发生周期性出血，但无法排出体外，加重毒邪致病，长期蓄积则呈癥瘕，故可见子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起；寒邪入侵机体，与血相搏，致气血运行失常，瘀血壅阻于冲任胞宫，不通则痛，故小腹冷痛；瘀血日久化毒，寒、瘀、毒交结阻滞冲任，冲任失畅，故月经量少或经期延后；综上所述，子宫腺肌病的形成与瘀毒密切有关。（三）子宫腺肌病难消难愈与瘀毒内伏有关目前诸多学者认为瘀血为子宫腺肌病发生的根本原因,是多种原因致使子宫内膜种植于子宫肌层，随月经周期发生周期性的出血并长期蓄积于体内所致；而异位的内膜属于内生毒邪范畴，若离经之血反复蓄积，可诱发内生毒邪致病，子宫腺肌病为久病，久病入络在血，而毒邪形成于络,善窜络脉,更易于邪毒停留,毒邪可凝滞气血,燔灼津液,令津液胶着不化,瘀毒共同作用于机体，致使病灶周围纤维组织增生，呈腐肉样，与子宫肌层分界不清，临床治疗过程中难以将异位内膜全部消除，故子宫腺肌病难消难愈；加之瘀久化毒,毒邪致瘀的特点，使病势更加缠绵。由此可见，瘀、毒[23]为子宫腺肌病致病及缠绵难愈的主要因素。周仲瑛教授“难病多毒”学术思想认为毒邪致病的凶、顽、难、痼、杂5个证候特点，而子宫腺肌病即具有后四个。综上所述，瘀血为子宫腺肌病的主要病因及病理产物；内生毒邪为其发病的潜在因素；瘀毒共同致病，为子宫腺肌病发生的病理基础；寒凝血瘀证为痛经的常见证型。在疾病发生发展的过程中，瘀与毒的关系密不可分，常交互错杂，并互为因果，可相互转化，共同损害机体的脏腑、形体官窍，甚至形成恶性循环。瘀血长期蓄积体内，日久化为瘀毒，使毒蓄积更深；毒邪又可加重瘀血的形成，令瘀血难消，使子宫腺肌病缠绵难愈。16 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察六、治法的探讨1.温经：《素问·至真要大论》：“寒者热之”、“治寒以热”，属于八法中温法的范畴。经水本喜温而恶寒，寒则血脉凝涩，胞脉阻滞，温则血脉通畅而寒散。若感受寒邪，或嗜食生冷，或素体阳虚，阴寒内生，寒客冲任、胞宫，致使气血运行不畅，“不通则痛”，故小腹冷痛，寒邪内盛，阻遏阳气，阳气不得外布，故肢冷畏寒，面色青白；故选用温经散寒的药物，寒得温则散，血得温则行。2.化瘀：《素问·至真要大论》：“坚者软之”、“坚者削之”、“结者散之”，属八法中消法的范畴，瘀血为本病发生的主要病理产物，瘀血蓄积体内，日久不去，新血则不得归经，从而更加重瘀血的形成；血得寒则凝，气血运行不畅，故瘀血形成，可见月经推后，经色紫黯、有血块，瘀血日久，蓄积于体内可形成癥瘕，故治疗时应以活血化瘀法为基础，使瘀去则络通。3.解毒：属八法中清法的范畴，药物性质多偏寒凉。瘀血日久易化毒，外邪或离经之血易诱发内生毒邪而发病，以致瘀、毒在体内相互搏结，瘀毒留滞，加重瘀血形成，瘀毒日久可化热，故治疗应活血化瘀的同时加以清热解毒之品，使毒去瘀消其病可去也。七、温经解毒汤的组方分析（一）立法依据寒凝血瘀证为痛经常见证型，瘀毒是子宫腺肌病的病理基础，贯穿于疾病的始终，毒邪致瘀血难消，瘀毒内伏导致子宫腺肌病缠绵难愈等特点，仅用之前活血化瘀之法无法彻底祛除病灶。所以治疗时应在原有证型基础上，加用适当解毒药物，使瘀血得去，其毒可解，达到痛止癥消病去之目的。针对于此，导师创立温经化瘀解毒之法，并以此法贯穿于本病治疗过程的始终。（二）方药分析温经解毒汤是在古方温经汤基础上，导师根据多年的临床经验选取有效中药配伍所成的方剂，药味由吴茱萸、桂枝、白花蛇舌草、赤芍、当归、川芎、小茴香、丹皮、没药、水蛭、蒲黄、五灵脂、清半夏、甘草组方而成。君药：吴茱萸、桂枝。吴茱萸，辛、苦、热，有毒；归肝、胃、肾经；功善散寒止痛，降逆止呕、助阳止泻，治疗冲任虚寒、瘀血阻滞所致的经行腹痛，厥阴头痛，寒疝腹痛，肝胃不和之呕吐吞酸，脾肾阳虚所致五更泻等。《本经》记载：吴茱萸，主温中下气，止痛，除17 山东中医药大学2015届硕士学位论文湿血痹，逐风邪，开腠理。唐·甄权《药性论》记载：吴茱萸，主心腹疾，积冷；可[24]治霍乱转筋，吐泻腹痛不可忍者；现代药理研究表明吴茱萸含多个化学成分，其中以生物碱和苦味素为主，具有缓解胃肠痉挛、镇痛作用，抗血栓形成，改善微循环，兴奋和松弛子宫，抗肿瘤，调节体温，抗缺氧等作用。桂枝，辛、甘，温；归心、肺、膀胱经；有温经通脉，助阳化气，散寒止痛的作用。与当归、吴茱萸同用，能温化血中之寒凝，引导化瘀的药物，增强活血化瘀的作用。清·黄元御《长沙药解》记载：“桂枝，入肝经而行血分，定经络而达荣郁......舒筋脉之急挛，利关节之壅阻”。《本草》记载：“桂枝，能宣导百药，通血脉”。清·邹谢《本经疏证》记载：“桂枝能通利关节，又可温经通脉”。现代药理研究表[25]明桂枝具有镇痛、抗炎、抗血小板聚集、抑菌、抗肿瘤、抗过敏、扩张血管促进发汗等作用。以上两味药物合用为君，其中吴茱萸善于散寒止痛，桂枝长于温通经脉，共奏温经散寒、通络止痛之法。臣药：小茴香、当归、川芎、丹皮、赤芍。小茴香，辛，温；归肝、肾、脾、胃经；能散寒止痛、温肾暖肝、理气和中，善暖中下二焦，与当归、川芎等同用，能缓解冲任虚寒所致之痛经；还可治疗寒疝腹痛，睾丸偏坠胀痛，少腹冷痛等。明·倪朱谟《本草汇言》记载：“小茴香为温中散寒，[27]行诸气，入小腹少腹至阴之分之要品”。现代药理研究表明小茴香具有抑菌、抗癌、对子宫平滑肌有解痉作用，同时可以调节胃肠机能、利尿、保肝利胆、抗突变等作用。当归，甘温，善补血活血，治疗血虚、血瘀所致的月经不调，痛经等症，为补血的圣药；辛温，善活血、散寒，为活血行瘀之要药，治疗寒凝腹痛、跌打损伤等症；此外还能润肠通便。金·成无己《注解伤寒论》曰：“张仲景治手足厥寒，脉细欲绝者，用当归之苦温以助心血”，此有“通脉者必先补心益血”之说。明·倪朱谟《本[28]草汇言》记载：“当归，血病及诸病虚冷者，宜用之”。现代药理研究表明当归作用于造血系统而具有“补血”作用，还有抗血小板聚集、兴奋子宫、镇痛、抗肿瘤、调节平滑肌以及保护脏器的作用。川芎，味辛，性温。归肝、胆、心包经；为血中之气药，功善活血行气，明·倪朱谟《本草汇言》：“川芎，能下调经水，中开郁结”，为妇科要药，治疗多种妇科疾病；又能上行头目，祛风止痛，用于治疗头痛，风湿痹痛。明·张介宾《本草正》18 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察[29]记载：“川芎，其性走散，入肝经，为气中之血药”。现代药理研究表明川芎具有镇痛、镇静，抗肿瘤，抗血小板聚集，抗脑缺血，抗心肌缺血，保护血管内皮细胞，保肝等作用。丹皮，辛行苦泄，能活血化瘀，治疗痛经、血滞经闭；苦寒，入血分，能清营分、血分之热，治疗温病热入营血、温病伤阴之阴虚发热；明·李梴《医学入门》称丹皮泻伏火,养血气,破蓄结。《神农本草经》将其描述为“除癥坚瘀血留舍肠胃……”。明·兰茂《滇南本草》则曰:“丹皮，可破血,行（血）消症瘕之疾,除血分之热”。明·张介宾《本草正》曰：“丹皮，性味和缓，原无补性。但其微凉辛，能凉血，除[30]烦热，善行血滞，滞去而郁热自解”。现代药理研究表明丹皮酚具有显著的改善血液流变学，抗肿瘤，抗炎，镇痛，提高免疫力、降脂质，抑制脂质过氧化等药理活性。赤芍，味苦，微寒，归肝、脾经，有活血化瘀之功。《神农本草经》记载“丹皮，除血痹，破坚积……止痛”。唐·甄权《药性论》曰：“治血气积聚，妇人血闭不通，消瘀血，蚀脓”。《日华子本草》曰：“丹皮，主女人一切病并产前后诸疾，通月水”。[31]现代药理研究表明赤芍能抑制血小板聚集，抗肿瘤，保肝，抗炎，抗变态反应等作用。小茴香助君药加强温经止痛之效；当归、川芎活血化瘀、养血调经，丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，使全方温而不燥。佐药：白花蛇舌草、水蛭、没药、蒲黄、五灵脂、半夏。白花蛇舌草，性寒，味微苦、甘；入胃、大肠、小肠经；有较强的清热解毒之功效，还能利湿，消痈，通淋。治疗热毒所致诸证有较好的疗效，目前已广泛用于治疗各种肿瘤。《广西中草药》：“白花蛇舌草，能清热解毒，可活血利尿”。现代研究[26]表明白花蛇舌草具有镇痛、镇静、调节免疫力，抗肿瘤作用，保肝及抗菌作用。水蛭,味苦、咸，入血分，破血逐瘀之力较强，主要用于症瘕积聚、血滞经闭等症；也可用于跌打损伤、心腹疼痛。明·廖希雍《本草经疏》记载：“仲景因水蛭与虻虫功效相似，方中往往将其与虻虫相须为用”；清·王子接《绛雪园古方选注》讲：“水蛭能引领桃仁攻血，大黄泻热，从而破血结，消癥积”，如大黄蛰虫丸。现代药[32]理研究表明水蛭具有较强的抗凝作用（水蛭素对血小板聚集有明显的抑制作用）、改善血液流变学、降血脂、抗肿瘤等活性，但关于水蛭是否有毒，古今文献记载不一。近代药理研究及临床实验则认为水蛭是一味药性平和且安全有效的中药。19 山东中医药大学2015届硕士学位论文没药，苦，辛，平；入肝、脾、心、肾经；有活血止痛、消肿生肌等功效；没药偏于散血化瘀，主治一切瘀滞痛证，如痛经、经闭、癥瘕、跌打损伤等。明·李时珍《本草纲目》：“没药，能散血消肿，定痛生肌”。明·李梴《医学入门》记载：“没[33]药能推陈致新，破宿血，消肿止痛，为疮家奇药”。现代药理研究表明没药具有抗细菌、抗真菌、镇痛、抗氧化、抗炎、兴奋肠蠕动等生物活性。蒲黄，味甘,性平，长于收敛止血、活血化瘀，主治痛经、崩漏、经闭腹痛、吐血、咯血等，有止血不留瘀的特点；又能止血利尿，主治血淋涩痛。明·倪朱谟《本草汇言》记载：“蒲黄，治血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止”。清·张德裕《本草正义》记载：“蒲黄，主人血分，兼行气分，能[34]通导瘀结，治疗气血凝滞之疾”。现代药理研究表明蒲黄能促进血液循环、兴奋收缩子宫、增强免疫力，同时具有镇痛、抗炎、抗凝促凝、降低血脂、防止动脉硬化、防治冠心痛、高脂血症和心肌梗死、促进肠蠕动等药理作用。五灵脂，甘温，入肝经血分；功善活血散瘀止痛，与蒲黄同用为治疗瘀滞疼痛的要药；炒炭止血，用于瘀血阻滞所致血不循经的出血之证。《本草衍义补遗》：“五灵脂能行血止血。治妇人心痛，血气刺痛”。明·廖希雍《本草经疏》：“五灵脂，长于破血行血，凡瘀血停滞作痛……血滞经脉，攻刺疼痛等证，在所必用”。现代药[35]理研究表明能够提高机体免疫力、抗炎、改善血液循环、抗血小板聚集、抗溃疡等作用。半夏，辛温，有毒，归脾胃经；味苦降逆和胃，治疗胃气上逆之呕吐；辛开散结，化痰消痞，治疗心下痞、结胸、梅核气等；还能散结止痛。清半夏毒性及辛燥之性降低。唐·甄权《药性论》曰：“半夏，能开胃健脾，止呕吐”。《主治秘要》云：“半[36]夏，能化痰，益脾胃气，兼消肿散结”。现代药理研究表明半夏有解毒抗炎、抗肿瘤、镇痛、镇静、止咳祛痰等作用。白花蛇舌草解毒之功著，其性虽寒凉，入于大量温性药物中使其无寒凉凝血之弊；水蛭为虫类药物，功善破血结，消癥积；没药，加强活血化瘀之力；蒲黄、五灵脂、没药活血祛瘀，散结消癥；半夏辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经。使药：甘草。甘草，甘、平，入脾、胃、肺经；功善益气补中，缓急止痛，润肺止咳，泻火解毒，调和诸药。主治倦怠食少，腹痛便溏，四肢挛急疼痛，肌瘦面黄，心悸气短，脏20 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察躁，药物、食物中毒等。西汉·刘向《别录》记载：“甘草，温中下气......能通经脉，利血气，解百药之毒”。金·张元素《珍珠囊》记载：“甘草，可补血、养胃”。[37]现代药理研究表明甘草具有抗肿瘤、调节免疫力、抗炎、保护心血管等作用。方中甘草调和诸药。全方温、清、补、消并用，使全方温经、化瘀、解毒兼顾；大量温补药，加少量寒凉药物，使本方温而不燥，且无寒凉凝血之弊；活血、养血并用，使活血无耗血之虑。八、临床疗效分析（一）痛经积分比较将搜集到的子宫腺肌病患者的痛经症状使用评分表评定分为轻、中、重度，即分数越高，提示疼痛程度越重。结果表明：对治疗组、对照组患者分别进行治疗前与1个月、2个月、3个月治疗后比较，均有显著统计学意义（P<0.01），说明两组患者在治疗痛经1个月、2个月、3个月后均有疗效，且疗效确切；两组分别比较治疗1个月及2个月后有统计学意义（P<0.05），治疗3个月后两组比较有显著统计学意义（P<0.01），说明治疗组优于对照组，且治疗3个月后效果更显著。（二）痛经疗效比较结果表明：治疗组痛经疗效总有效率为96%，对照组为72%，两组患者有显著统计学意义（P<0.01），治疗组疗效优于对照组，痛经疗效确切。（三）中医证候积分比较同样以评分方式进行，结果表明：对治疗组、对照组患者分别进行治疗前与1个月、2个月、3个月治疗后比较，均有显著统计学意义（P<0.01），说明两组患者在改善中医证候方面均有疗效；分别对两组治疗1个月、2个月、3个月后积分进行比较，治疗1个月后比较有统计学意义（P<0.05），治疗2个月及3个月后两组比较有显著统计学意义（P<0.01），说明治疗2、3月后效果较治疗1个月后显著，且治疗组优于对照组。21 山东中医药大学2015届硕士学位论文（四）中医证候疗效方面比较结果表明：治疗组患者中医证候疗效总有效率为93%，对照组为64%，有统计学意义（P<0.05），说明治疗组与对照组均在中医证候疗效方面有效果，治疗组优于对照组。（五）妇科检查子宫活动及压痛情况评分比较结果表明：两组患者治疗前后比较，有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。（六）子宫体积大小比较结果表明：两组患者在缩小子宫体积方面均无统计学意义（P>0.05），但从数据结果显示，两组在缩小子宫体积方面均有疗效，但疗效不显著。九、本研究的创新点本研究主要从瘀毒论治子宫腺肌病，因目前子宫腺肌病治疗效果不甚满意，且尚无学者从瘀毒论治。导师在总结前贤理论的基础上，结合自己多年的临床实践经验进行分析，认为内生毒邪为子宫腺肌病发生的潜在因素，“瘀毒”为子宫腺肌病的病理基础，提出以温经化瘀解毒法治疗，方选温经解毒汤，旨在观察温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效，并进行初步评价，为今后研究和治疗子宫腺肌病提供思路和依据。22 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察结语子宫腺肌病为妇科的常见病、多发病，在临床中比较常见。但目前对本病病因病机尚未明确，治疗过程中多数仅能缓解其症状，难以根除，故近年来被视为疑难病范畴，发病率呈逐年上升的趋势，且越来越趋向年轻化。本研究是在中医基础理论的指导下，结合导师多年的临床经验，认为血瘀为本病的基本病机，内生毒邪为其发病的潜在因素，瘀毒为本病的病理基础，而痛经的发生临床以寒凝血瘀证多见。本研究主要采用温经化瘀解毒法治疗，观察温经解毒汤对寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的治疗效果，并进行初步评价。临床研究表明，温经解毒化瘀法在改善患者的痛经程度、中医临床症状等方面都有明显的效果，在缩小子宫体积方面效果不显著。通过本研究提示温经化瘀解毒法是治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的有效治法，值得临床进一步研究和推广。同时我们也认识到其中存在的不足之处，一者本研究所搜集病例样本量较小，疗程较短，在缩小子宫体积方面疗效不显著；二者由于时间、经费有限，对停药后复发率等方面的研究未做完善。在此我们真心期待今后能够扩大样本量、增加治疗疗程进行研究并采用随访等途径，进一步研究温经化瘀解毒法对子宫腺肌病的治疗效果。同时也希望今后可以挖掘到更多中医治疗子宫腺肌病的优势和潜力。23 山东中医药大学2015届硕士学位论文参考文献[1]谢幸,苟文丽主编.《妇产科学》第八版[S].北京:人民卫生出版社,2013:275.[2]曹泽毅主编.《中华妇产科学》,临床版[S].北京:人民卫生出版社,2012:385.[3]张玉珍主编.新世纪教材《中医妇科学》（第二版）[S].北京：中国中医药出版社，2011:134.[4]中华人民卫生部药政管理局.中药新药临床研究指导原则,第1辑[S].中华人民卫生部,1993:263.[5]国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医诊疗方案(合订本试行版)[S].北京:国家中医药管理局医政司,2012,(1):548.[6]中华人民卫生部药政管理局,中药新药临床研究指导原则,第1辑[S].中华人民卫生部,1993:264.[7]孙广仁,郑洪新主编.《中医基础理论》（第九版）[S].北京：中国中医药出版社，2012：223.[8]王秀婷.162例子宫腺肌病临床回顾分析探讨病因及发病机制[J].中国保健营养,2012,6:1267-1268.[9]刘铁艳.子宫腺肌病病因与治疗临床研究[J].中药健康文摘(临床医药版),2007,11(4):5-7.[10]王敏,任霞,李欣,等.孕激素受体亚型在子宫腺肌病中的表达及意义[J].广东医学,2008,29(5):709－711.[11]黄薇,牛晓宇,韩燕华.子宫腺肌病的病因及发病机制[J].实用妇产科杂志，2006,22(1):1-4.[12]庄素莲,牛志宏,冯云,等.免疫细胞及细胞因子对子宫腺肌病子宫内膜容受性的影响[J].中华临床医师杂志电子版,2013,(4):1709-1711.[13]陈莉,王秋伟,虞斌,等.白细胞介素-1对子宫腺肌病内膜微血管发生调节因子表达的影响[J].中国现代医学杂志,2012,22(4):40-44.[14]KoumantakisEE，PanayiotidesJG，GoumenouAG，etal.DifferentHLA-DRexpressioninendometrioticandadenomyoticlesions:correlationwithtransvaginalultrasonographyfindings［J］.ArchGynecolObstet，2010，281(5):851－856.24 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温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察综述子宫腺肌病的中西医治疗进展子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，是一种常见于育龄期妇女的疾病，好发于30-50岁女性。临床多表现为经量增多、经期延长以及逐渐加重的进行性痛经、不孕、性交痛等，妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬，有压痛，经期时压痛明显，子宫活动度差等。中医学无“子宫腺肌病”病名，根据其症状、体征归属于“痛经”、“症瘕”、“不孕”等范畴，子宫腺肌病近年来发病率呈逐渐上升的趋势，大多患者因痛经、不孕来诊，严重影响了女性的身心健康及生活质量。该病病因目前尚不明确，考虑与多次妊娠、人工流产、分娩、慢性子宫内膜炎有[1]密切关系。现代西医治疗多采用药物治疗及手术治疗为主，药物治疗包括米非司酮、优思明等，虽然可以缓解症状，但不宜长期使用，且停药后宜复发；子宫全切术术虽能根治子宫腺肌病，但往往给患者带来巨大的身体创伤及心理负担，且多适用于年龄较大，无生育要求的患者，不适用于有生育愿望,尤其是对于有保留子宫要求的患者,所以不易被广大患者所接受。中医注重整体观念，突出辨证论治，能有效改善临床症状及体征，且毒副作用小，具有其独特的优势，可缓解痛经症状、调经助孕及降低复[2]发率，提高患者的生活质量。诸多医家认为其发病机制为瘀血阻滞冲任、胞宫气血；瘀血留结下腹,瘀阻冲任、胞宫、胞脉、胞络,不通则痛；瘀积日久,形成癥瘕。治疗以活血化瘀为基本原则，通过辨证,加以温经散寒、理气行滞、益气养血、补肾益精等治法。现对近年来子宫腺肌病的中西医治疗进展总结如下：一、中医治疗目前“瘀血”是子宫腺肌病最基本、最核心的致病因素已得到诸多医家的共识。故活血化瘀法贯穿于整个治疗过程。在治疗过程中通过辨证分治，予以相应的补肾、疏肝、行气、化痰、清热、温经诸法，同时应结合患者自身情况、病程、疗程等诸因素，酌情加用补脾、益气、养血等药物以培其损。目前中医药的治疗在内服中药基础上，又增加了更多辅助疗法，如外治、脐疗、针推、灌肠等治法，方法呈多样性，且疗效确切，无明显毒副作用。27 山东中医药大学2015届硕士学位论文（一）辨证治疗1．寒凝血瘀《诸病源候论》曰“妇人月水来腹痛者......受风冷之气客于胞络，风冷与血气相击，故令痛也”，《灵枢·经脉》云:“寒邪客于经脉之中，则血泣而不通”。妇人经期产后，如果感受寒邪，或嗜食生冷，寒客经脉，经血凝滞不畅，瘀滞冲任、胞宫；或素体阳虚，或阴寒内生，冲任虚寒，经水运行不畅，聚集成瘀。治疗当温经散寒，活血化瘀。[3]潘芳遵从导师肖承悰教授“阳气不足，寒凝血瘀”的观点，采用温通法治疗子宫腺肌病痛经，治疗组给予自拟温通方（胡芦巴、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、姜黄、王不留行等组成），对照组给予少腹逐瘀汤，研究结果：治疗组临床痊愈11例，显效9例，有效7例，无效3例，总有效率90%。2．气滞血瘀[4]田群等认为本病的主要病因为情志所伤，感受风寒之邪，素体阳热，忧愁思虑伤脾，堕胎小产伤肾等，致使冲任气血阻滞，瘀停胞宫，积久成癥，不通则痛。其中以气滞血瘀型常见。治以行滞活血，化瘀止痛，方选自拟消癥饮合痛经宁。治疗组35例患者，临床疗效痊愈0例，显效17例，有效13例，无效3例，总有效率90.91%。3.肾虚血瘀[5]王清等记载许润三教授认为本病的病因病机为部分女性由于先后天的原因（如先天肾气不足，或者后天人流药流异位妊娠刮宫性生活不节等等直接损伤），导致生殖之本肾气不足，肾气不足-肾虚日久则可出现类似子宫内膜异位症卵巢功能失调的表现：如月经不调不孕等，由于肾气不足，冲任胞脉气血运行不畅，则易助体内瘀血形成，从而出现和加重盆腔疼痛、痛经、月经色黯夹血块等。体内顽固瘀血持续存在，必然又损伤人体正气，又可加重肾气的不足加重肾中阴阳的失衡，最终形成一种因果相干，恶性循环的顽疾。治宜补肾活血，选用“益坤内异丸”治疗，共选用子宫腺肌病患者44例，其中痛经缓解率为90.09%，中医证候总有效率79.45%。4.气虚血瘀[6]龚茜等认为本病病因病机为忧思过度，过于劳碌，或饮食不节，气血易耗，久病成瘀，气虚无以摄血，血虚无以生气，进而形成气虚血瘀证，治宜益气养血，活血化瘀，方选妇科消瘤丸联合丹黄祛瘀胶囊，治疗组共30例患者，综合疗效方面，痊28 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察愈2例，显效6例，有效20例，无效2例，总有效率89.7%。5.痰瘀互结[7]陈倩导师王阿丽副教授认为本病的主要病机为“痰瘀互结，阻滞胞宫、冲任”，治以“活血祛痰，软坚散结”。方选“丹昆散结饮”，治疗后痛经改善有效率为96.7%；子宫体积较治疗前平均缩小10.3%,治疗总有效率为93.3%。6.瘀热互结[8]曾薇薇等认为子宫腺肌病多由瘀、热两种病理因素胶固搏结而成，热、瘀两邪又相互作用，形成恶性循环，使疾病不断发展。针对此瘀热交阻病机，治则当以活血化瘀、清热凉血为主，方药选用化瘀凉血方（方药：败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、地鳖虫、全蝎、独活、徐长卿、川楝子），治疗组32例，痛经积分方面痊愈5例，显效10例，有效12例，无效5例，总有效率84.38%；中医症候积分方面痊愈2例，显效l2例，有效14例，无效4例，总有效率87.50%。（二）分期治疗[9]王红新提出“血瘀气滞、痰郁互结”是本病的基本病机，以活血行气祛痰，消癥止痛为法组方，拟定消癥化腺方、止痛化腺方，经期服用止痛化腺方，经间期服用消癥化腺方。临床疗效总有效率92.86%，临床症状有明显改善，并且显示本方具有[10]缩小子宫、降低血清CA125、改善血液流变性，调节机体免疫功能的作用。叶青经前期及经期治宜活血化瘀、行气止痛，方选化瘀止痛方(自拟方)，经间期及经后期以活血消癥、清热化瘀为主，兼以益气扶正，常用活血消癥方(自拟方)。（三）口服联合外敷治疗[11]张静提出“血瘀实证”是该病的重要病机，治疗以“活血化瘀止痛，消癥散结止血”为主。于经前期及经期外用敷脐止痛散每次3g，隔日1次；经期口服化瘀止痛胶囊0.3g/粒，每次3粒，每日3次。提示化瘀止痛胶囊和敷脐止痛散的治疗作用可能是通过降低PGE2的含量减轻患者痛经症状；抑制TNF-α的分泌来破坏异常的血管增生，抑制异位内膜的种植，减少异位病灶的形成来实现的。治疗组总有效率91.4%。（四）中药灌肠治疗[12]刘红导师侶雪平教授认为子宫腺肌病的发生多以肾虚血瘀证为主。并提出“温阳补肾,活血化疲”的治疗原则。以折冲饮加减保留灌肠治疗肾虚血瘀型子宫腺肌病29 山东中医药大学2015届硕士学位论文患者,共37例患者,其中治愈3例,显效6例,有效23例,无效5例,总有效率86.49%。（五）针灸治疗[13]刘慧娴研究针刺加神阙灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病，于经期前2周开始接受治疗,每周3次,直至月经来潮时第1天停止,1个月经周期为1疗程,共治疗3个疗程。效果比单纯针刺显著,可以有效缓解寒凝血瘀型子宫腺肌症的经痛,并可改善病人体质。二、西医治疗近年来子宫腺肌病发病率呈逐年上升趋势，子宫腺肌病的发病机制尚不十分清楚，现代医学认为本病主要发生主要与多次反复宫腔操作导致子宫壁损伤、慢性炎症、免疫机制及血管生成异常等因素有关。西医治疗本病的目的在于缩减和去除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，预防和减少复发。治疗本病主要有药物治、手术治疗、期待疗法等方法。（一）药物治疗1.孕三烯酮孕三烯酮是去甲睾酮衍生物，能抗孕激素及抗雌激素，能降低性激素结合蛋白水[14]平，使雌、孕激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。庞晓庆认为孕三烯酮可通过抑制腺肌病患者卵巢的功能从而减少雌激素的产生，以其抗雌激素作用而诱发子宫肌内异位内膜萎缩，缩小病变范围和子宫体积，改善下腹坠痛等症状。选取对照组24例患者，自月经周期第1-5天起口服孕三烯酮（北京紫竹药业有限公司）2.5mg，每周2次，连用3个月；治疗组18例，自月经周期第1-5日起口服孕三烯酮2.5mg，每周3次，连用1个月，后改为每周2次，连用2个月。治疗组可明显降低阴道不规则流血的发生率、更快的缓解痛经、缩小子宫体积，且对肝正常功能无损害。2.米非司酮米非司酮为作用于受体水平的抗孕酮药物，通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用，从而抑制卵巢功能，诱发闭经，使异位的内膜萎缩，从而影响其增生，减小病灶。[15]李敏选取46例子宫腺肌病患者，均给予口服米非司酮(北京紫竹药业有限公司，国药准字：H10950003)12.5mg/d，持续3个月后停药，待月经来潮第5天，继续口服米非司酮12.5mg/天，连续用药3个月，总疗程为6个月。经治疗后子宫及腺肌瘤大小，血FSH、LH、P、E2较前均有明显改善，用药过程中5例患者出现不同程度的30 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察多汗、潮热，另有2例患者出现丙氨酸氨基转移酶升高。3.达那唑达那唑为人工合成的17α-乙炔睾酮衍生物，抑制FSH、LH峰；抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢；直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。故又称为假绝经疗法。持续用药6个[16]月，疗程结束后90%的症状消失。副反应有：头痛、恶心、潮热、性欲减退、体重增加、乳房缩小、多毛、痤疮等。4.左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)左炔诺孕酮宫内缓释系统为T形塑料支架的宫内节育器,其纵臂内含有左炔诺孕酮52mg，有尾丝，放入宫腔后可以缓慢而稳定的以20ug/d低剂量向宫腔内释放左炔[17]诺孕酮，有效作用时间为5年。邹春娟观察组患者给予左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG—IUS)治疗：月经干净后第7天时,按照操作指南在宫内放置LNG—IUS(芬兰LeirasQy公司生产、广州先灵药业有限公司分包装)，在距离宫颈3cm处剪断尾丝。对照组予米非司酮治疗。结果显示观察组的出血量、NRS评分、子宫内膜厚度、子[18]宫体积均低于对照组，月经情况和子宫情况均得到明显改善。郭红探讨用曼月乐治疗子宫腺肌病的临床效果，结果显示：可有效地改善患者的临床症状，76例患者中，有9例患者出现了阴道点滴出血的情况，4例患者出现了阴道不规则出血的情况，2例患者出现了环脱的现象，4例患者出现了月经量过少的情况。5.优思明辅助曼月乐治疗[19]刘艳秋治疗组2l例，于月经周期第3天开始每日口服一片优思明，共21d，3个周期，于撤退性出血第2～7天内放置曼月乐；对照组22例，于月经周期第2—7天内放置曼月乐，治疗组阴道不规则流血及节育器异位情况在放置早期明显优于对照组。6.GnRH-a联合曼月乐治疗GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，能耗尽垂体GnRH受体，使Gn减少，卵巢分泌激素下降，出现暂时性绝经，故又称药物性卵巢切除。GnRH-a是一种可逆的[20]卵巢功能抑制药物，停药一定时间后可解除对卵巢的抑制功能。周媛萍等,将42例患者分组，治疗组于月经来潮第1～3天在腹壁或前臂皮下注射GnRH-a3.75mg.之后每28d注射1次,连续注射3次，第3次注射后第28～30天来院放置LNG.IUS。31 山东中医药大学2015届硕士学位论文对照组患者在月经第5—7天(经量已明显减少时)直接放置LNG-IUS。治疗组疗效优[21]于对照组，GnRH-a使用后5例患者出现潮热、烦躁等症状。李巧云等观察亮丙瑞林联合曼月乐缓解子宫腺肌病患者月经过多及痛经的近期疗效，结果显示二者联合应用在子宫腺肌病所致的痛经及月经量减少方面的治疗优势，治疗后不良反应出现最多的是更年期症状，此外还有阴道不规则流血、烦躁、乳房胀痛等不良反应。2.手术治疗[22]手术治疗包括子宫全切术、子宫次全切术、切除病灶术等。李月凤观察子宫体三角形切除与子宫次全切术治疗子宫腺肌病疗效比较，治疗组较对照组的手术创面[23]小，保留了子宫，保护了卵巢，不影响卵巢功能。李海霞采用宫腔镜子宫内膜切除加腺肌病灶切除术治疗子宫腺肌病，术后痛经症状明显好转或消失，但子宫腺肌病病灶多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶几乎不可能，因此复发率无法预知。张彦岚[24]收集子宫腺肌症151例，均采用腹腔镜阴式子宫切除术治疗,1例患者术后1年持[25]续腹痛。王稳玲收治26例子宫腺肌病患者分为腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术联合骶前神经切断术组12例，单纯腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术组14例比较2组术中情况及术后效果,痛经疗效优于对照组，但腹腔镜手术如掌握不当，一旦发生损伤，常为[26]重大损伤。张彭南等观察腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的临床疗效并随访，结果显示：腹腔镜下行子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的近期疗效明确，对年轻有生育要求或希望保留子宫的患者是一种有意义的手术方式，但其远期[27]疗效仍有待大样本多中心的前瞻性研究观察。徐潇萌等认为子宫腺肌病组织减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病具有疗效肯定、复发率低，可保留子宫、方法易掌握等优点，但其远期疗效、保留生育功能及手术方法等问题有待进一步研究。3.介入治疗[28]梁鹏等对18例经MRI诊断为子宫腺肌病的患者行子宫动脉栓塞术，观察疗效消失子宫动脉栓塞术能改善患者痛经程度，缩小子宫体积，但术中卵巢接受的辐射较[29]大不宜被患者所接纳。徐又先，濮德敏探讨射频消融治疗子宫腺肌病的可行性，与治疗6个月后相比子宫长度、子宫厚度、子宫后壁厚度明显减少,差异均有统计学意[30]义。梁菁苹探讨采用血管介入子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床治疗效果，结果显示：经血管介入子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病疗效明显，不良反应小，所有患者术后复查血常规血红蛋白值均明显升高，但术后3个月恢复正常。32 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察4.期待治疗期待疗法适应于症状较轻或无症状的轻微病变患者，需要定期随访。轻微病变的患者经过妊娠和分娩，症状有可能缓解或者消失。三、总结与展望综上所述，随着子宫腺肌病的发病率呈逐年上升趋势，对子宫腺肌病的研究也越来越多。从近年来子宫腺肌病的中西医治疗进展可以看出，西药多采用假孕疗法、假绝经疗法及促性腺激素释放激素激动剂等治疗，可不同程度地缓解痛经症状，但不能根治，且停药后多易复发，手术治疗是根治性治疗，但多数患者难以接受，中医认为“瘀血”是本病的基本病机，活血化瘀是其基本治疗原则。不同医家采用辨证论治、分期治疗、专方治疗、中医内外合治等不同的方法治疗本病取得确切疗效，尤其在改善患者临床症状方面具有显著优势，而且中药副作用小，复发率低。中医应加强运用现代医学的实验研究方法，更深入的探讨中医药治疗子宫腺肌病的作用机制，进一步提高临床疗效。参考文献[1]周应芳．全面认识子宫腺肌病[J]中华妇产科杂志,2013,8(4):291-294．[2]张玉珍主编.新世纪教材《中医妇科学》(第二版)[S].北京:中国中医药出版社2011:131.[3]潘芳.温通法治疗子宫内膜异位症及子宫肌腺症疼痛临床研究[J].山东中医药大学学报,2011,35(2):132-134.[4]田群，李大剑，刘春丽，等.自拟消癥饮合痛经宁治疗气滞血瘀型子宫腺肌病的临床研究[J].中医药临床杂志,2014,26(3):241-243[5]王清,赵红,杨舫,等.益坤内异丸治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病痛经血瘀肾虚证的临床观察[J].中日友好医院学报,2009,23(4):223-225.[6]龚茜，徐崇艺，郭永红.妇科消瘤丸联合丹黄祛瘀胶囊治疗气虚血瘀型子宫腺肌病的临床研究[J],河北中医杂志,2014,36(2):275-276.[7]陈倩.丹昆散结饮治疗子宫腺肌病（痰瘀互结证）的临床疗效观察[D].北京:北京中医药大学,2008年.33 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温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察[23]李海霞.宫腔镜子宫内膜切除加腺肌病灶切除术治疗子宫腺肌病的疗效分析[J].河北联合大学学报，2013,15(4):541-542.[24]张彦岚.子宫全切术治疗子宫腺肌症疗效观察[J].临床论坛,2011,17(13):108.[25]王稳玲.腹腔镜下骶前神经切断术在子宫腺肌病治疗中的应用[J].基层医学论坛,2011,15(7):599-600.[26]张彭南,朱杰,薛晓红.腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术治疗子宫腺肌病的临床分析[J].现代妇产科进展,2015,24(2):135-137.[27]徐潇萌,付强,高天明.子宫腺肌病组织减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病的临床分析[J].中国医药指南,2015,13(4):141-142.[28]梁鹏,刘峰,孙业全,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的近期疗效观察[J].医学影像学杂志,2013,23(9):1448-1451.[29]徐又先,濮德敏.超声引导下射频消融治疗子宫腺肌病的研究[J].中国医师进修杂志,2006,29(8).[30]梁菁苹.血管介入治疗子宫腺肌病临床效果[J].吉林医学,2015,36(9):1786.35 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫肌腺病痛经的临床疗效观察附录附表一痛经程度评分表痛经症状评分表项目评分标准治疗前1月后2月后3月后月经期及其前后小腹疼痛5分腹痛明显0.5分腹痛难忍1分坐卧不宁1分休克2分冷汗淋漓1分面色苍白0.5分四肢厥冷1分卧床休息1分影响工作学习1分恶心呕吐0.5分伴腰部酸痛0.5分伴肛门坠胀0.5分用一般止痛措施不缓解1分用一般止痛措施暂时缓解0.5分疼痛在1天以内0.5分疼痛每增加1天加0.5分痛经积分口轻度:积分在8分以下，口中度:积分在8-13.5分，口重度:积分在14分以上36 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察附表二中医症状评分表中医症状评分表分类症状描述评分标准治疗前1月后2月后3月后无（0分）轻度疼痛，不影响工作和经前或经期小生活（2分）腹冷痛或刺痛，明显疼痛，影响工作和生得温痛减活（4分）主疼痛难忍。需卧床休息（6症分）无（0分）形寒肢冷形寒，肢欠温（2分）形寒，肢冷（4分）形寒，肢冷如冰（6分）有（2分）经色紫黯有块无（0分）月经量少或稍有（2分）后无（0分）有（2分）性交痛无（0分）有（2分）经行呕恶无（0分）次症有（2分）面色青白无（0分）有（2分）肢冷畏寒无（0分）有（2分）大便质稀无（0分）有（2分）带下量多，色白无（0分）舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。舌质正常，舌象记（-）。脉弦、涩或沉紧，记（+），脉象脉平，记（-）。中医证候积分37 山东中医药大学2015届硕士学位论文附表三临床检查指标症状描述评分标准治疗前治疗后子宫活动受限、压痛明显3分子宫活动较受限伴压痛2分妇科检查子宫活动轻微受限，轻压痛1分子宫活动可，无压痛0分治疗前子宫大小：妇科B超治疗后子宫大小：38 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察致谢本论文是在导师蔡平平教授的悉心指导下完成的。近年来，学生取得的每一点进步，无不凝聚着导师的心血和汗水，导师丰富的临床经验、严谨的治学态度、崇高的敬业精神、高尚的医德医风都将使我终生受益。在整个课题的实施过程中，导师给予了具体细致的指导，使课题得以顺利圆满完成，在此，学生对导师的悉心关怀和辛勤培养致以最衷心的感谢。临床实习及研究工作得到了山东省立医院中医科全体老师及同门、师弟师妹的大力支持和帮助，在此表示诚挚的谢意！感谢学习期间山东省立医院的培养和教育，感谢各轮转科室老师的悉心指导。最后，特别感谢各位专家在百忙中评阅论文、参加答辩并给予指导和帮助！39 山东中医药大学2015届硕士学位论文发表论文40 温经化瘀解毒法治疗寒凝血瘀型子宫腺肌病痛经的临床疗效观察41 山东中医药大学2015届硕士学位论文42 ’一？：分类号：单位代码１０４４１，‘密级：学号：２０１２０２４９２．，＼‘气？，．．—气；叫＊＂…Ｓ哨，，惠？、八立东中ｉ爲丈ｆ＼＾统招硕±诡义摘要、；＾，中文题§：温经化薇解毒法治疗寒凝血疲型子宫腺肌病痛经的临巧疗效观察英文题目：ＣｌｉｎｉｃａｌＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎＯｎＴｒｅａｔｍｅｎｔＯｆｄｙｓｍｅｎｏｒ卢．＊－ｒｈｅａｃａｕｓｅｄｂｙＨａｎｎｉｎＢｌｏｏｄａｄｅｎｏｍｏｓｉｓ－ｇｙ，苦ｗｉｔｈｔｈｅｍｅｔｈＧｄｏｆＷｅｎｉｎｇｈｕａｕｄｅｔｏｘｉｆｉＧａｔｉｏｎｊｙ．＇Ｂｋ亏臣申请人姓名李路路入学年月２０１２年９月学科专业中医妇科指导教师蔡平平学位类型临巧医学专业学位？２０１５年５月１０日 温经化痴解毒法治巧寒巧血巧型子宫腺肌病痛经的临床巧效观察研究目的近年来子宫腺肌病呈逐年上升的趋势，并逐渐趋向年轻化，严重影响妇女生活质。，、经期延长，子宫呈均匀性量临床上多１＾；进行性痛经并逐渐加重常伴有经量增多。工流产，增大为主要表现，经产妇多见目前诸多研究表明本病的发病原因多为多次人多次妊娠、分娩等损伤子宫壁，致使子宫内膜侵入子宫肌层而呈弥漫、浸润性生长，疼出现伴随月经周期的规律性腹痛，多数患者呈进行性加重趋势，患者往往因无法耐受可痛来就诊。西医学治疗子宫腺肌病痛经多采用假绝经疗法、假孕巧法等药物治疗，不同程度的改善痛经症状，但停药后症状反复，不良反应较多；若症状较重、药物治疗无效且无生育要求者需行子宫全切术，但创伤较大，且严重影响患者的生活质量。工所Ｗ中医药保守治疗子宫腺肌病目前得到许多患者的倾赖，故而越来越受到临床医巧作者的重视。导师蔡平平教授在总结前贤理论的基拙上，＂结疲合自＂己多年的临床实践经验进行分析，认为痛经的发生多Ｕｉｌ寒凝血疲证多见，而毒为子宫腺肌病的病理基础，提出Ｗ温经化疲解毒法治疗，方选温经解毒汤化减。本研究旨在观察对温经化疯解毒法治疗寒凝血疲型子宫腺肌病痛经的临床疗效，并进行初步评价，为今后研究和治疗子宫腺肌病提供思路和依据。研究方法与内容—、病例来源所有病例均来自山东省立医院及山东中医药大学附属医院山东省中医院，２０１４年４二月－２０１４年１１月于妇科口诊就诊的确诊为子宫腺肌病痛经的患者。、诊断标准一八（）西医诊断标准：参照人民卫生出版社出版，谢幸等主编《妇产科学》（第版）及曹泽毅主编《中华妇产科学》临床版１．症状：逐渐加重的进行性痛经，伴有或不伴经量増多及经期延长；压痛２．妇科检查：子宫均匀性増大（不超过３个月）或有局限性结节隆起，质硬而有（结节直径巧ｃｍ）；１
