肿瘤内科临床肠外营养支持的实施

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1、肿瘤内科临床肠外营养支持的实施作者：东南大学附属中大医院临床肿瘤中心李苏宜肠外营养支持（PN），又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是指通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法，根据患者生理需要，遵循“全面、均衡、足量却不过量”原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素和水等全部营养物质。若PN治疗可全部满足患者对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（TPN）；若仅部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（PPN）。循证医学证据意大利学者博泽蒂（Bozzetti）根据2009年发布的欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南提出，对于体重丢失

2、或进食减少超过一周的肿瘤患者，推荐肠内营养支持治疗；对于不能经口进食者，短期PN是标准营养支持方案；对于非手术适应证、营养状态正常的肿瘤患者，不推荐应用PN；行骨髓干细胞移植者，化、放疗引起消化道不良反应者可从短期PN获益；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐患者进行长期的家庭肠外营养支持（HPN）。加拿大学者舒（Soo）和格拉姆利克（Gramlich）研究了38例进展期恶性肿瘤患者数据后发现，PN可明显延长卡尔诺夫斯基评分（KPS）较高者的生存期，而PN在终末期患者中的治疗价值也值得进一步探索。中国学者范（Fan）采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，从实

3、施PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果显示，PN可以延长此类患者生存期。意大利学者帕切利（Pacelli）认为，对于术后营养不良的胃癌患者，PN治疗有效，且未促进肿瘤生长。肠外营养组成及需要量PN营养液的基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。营养素组成计算方法如下（实例见图）。1.总需求热量：根据25kcal/kg（体重），结合患者是否处于化疗期间及其活动状态、体温、进食情况等进行计算，以kcal为单位。2.总需氮量：综合考虑肿瘤患者氮需求量大，但若过度输注则氮利用率难以提升、难以逆转负氮平衡，且肿瘤患者蛋白热量应占总热量的10%~15%等方面，氮源

4、热量以7g/m2（体表面积）进行计算。3.非氮源热量：以“总需求热量-氮源热量”计算。4.脂肪来源热量：脂肪所提供的热量应占非氮源热量的30%~50％，可用“非氮源热量×50%”计算出相应浓度脂肪乳剂的容积。5.糖来源热量：糖为无氧酵解的底物，具有潜在促进肿瘤生长的作用，故给予量不宜过大，可用“非氮源热量×50%”计算。6.根据临床需要，确定葡萄糖、复合氨基酸的浓度与容积。7.逐项补充微量营养素。8.根据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于能中和糖量的数值为宜。9.所需液体量：包括每日2000~2500ml的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分，以林格液调整营养包总容积。途径选择PN给

5、予途径分为中心静脉和周围静脉两种。中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉和贵要静脉，置管插入上腔静脉。贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生血栓，在需要非长期通道时可作为选择。周围静脉途径容易掌握，但不能耐受输注浓度较高的营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，增加感染发生率，且输液时间也不宜超过12个小时。肿瘤内科临床在选择“全合一”输注和（或）应用PN达两周以上时，推荐使用中心静脉途径。输注方式PN输注有多瓶分瓶输注和“全合一”输注两种方式。将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。这种方式较方便

6、，多采用外周静脉途径，技术实施要求不高。然而，因为各种营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用和代谢，易发生不良反应，仅适于短期使用和PPN的实施。将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全合一”输注，所使用的途径是中心静脉途径，其有效性和安全性均明显优于多瓶分瓶输注。在肿瘤内科临床中，对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者，原则上均应选用此方法。常见并发症晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常问题，更容易发生代谢并发症（见表）。临床监护总结需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况的基础上制订PN支持计划。对于胃肠功能完全丧失者，给予TPN；

7、对于胃肠功能部分存在者，行PPN联合肠内营养支持。一旦肠道功能恢复，或肠内营养支持能满足患者能量及营养素需要量，即停止PN支持。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆汁淤积者禁用PN。对于不具有营养不良危险的肿瘤患者，PN治疗对改善其预后、延长其生存无益。