课件肿瘤内科临床肠外

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1、肿瘤内科临床肠外营养支持郭建美概述肠外营养支持(parenteralnutrition，PN)：又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要，遵循‘全面、均衡、足量却不过量’的原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（ＴＰＮ）。部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（PＰＮ）。循证医学证据Italy学者Bozzett

2、i认为（ClinNutr.2009；4:445）：依据ESPEN指南，体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支持，仅不能经口进食者，短时期的PN是标准营养支持方案；非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN；骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐长期的家庭肠外营养支持（HPN）。有学者（ApplPhysiolNutrMetab.2008；1:102）研究38例进展期恶性肿瘤发现，PN可明显延长KPS评分较

3、高的病人生存期，而PN在终末期病人中的价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN氏（JPENJParenterEnteralNutr.2007；6：508）采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，实施PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果提示，PN可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术后营养不良的疗效存在，却未促进肿瘤生长（JPENJParenterEnteralNutr.2007；6：451）。途径选择中心静脉：中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉

4、，贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生，非长期通道可选择。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。周围静脉：周围静脉途径容易掌握，但不能耐受浓度较高营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，感染发生率增多，输液时间也不宜超过１２小时。输注方式多瓶分瓶输注：将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便，多采用外周静脉途径，技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用

5、和代谢，易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。全合一：将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉，其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。肠外营养组成及需要量基本成分氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素水。营养组成计算方法①总热卡量：据25千卡/公斤体重，结合患者是否处于化疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算，以千卡为单位②总需氮量：综合考虑

6、肿瘤病人氮需求量大，而过度输氮利用率却难以提升，难以逆转负氮平衡，肿瘤患者蛋白热卡应占总热卡的15－10％等多种因素，据7克/平方米.体表面积算出，并得到氮源热卡量③非氮源热卡量：总需求热量-氮源热卡量④脂肪来源热卡量：糖为无氧酵解底物，潜在具促肿瘤生长，不宜过大量给予，因此，脂肪所提供能量应占非氮源热卡30-50％。非氮源热卡量×50％，计算相应浓度脂肪乳剂的容积量，以毫升为单位⑤糖来源热卡量：非氮源热卡量×50％，得到糖需求量，以克为单位⑥据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积⑦逐项补充微量营

7、养素⑧据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于中和糖量的数值为度⑨计算液体量：包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积举例男性患者，60岁，胃癌术后腹腔转移并不全肠梗阻入院，医嘱禁食，患者体重60Kg，体表面积1.6m2，肝肾功能电解质正常，无发热，未行化疗，卧床。“全和一”PN治疗：总需求热量：25千卡/公斤（体重）x66公斤=1650千卡；总需氮量：7g/m2x1.6m2=11.2g选用11.4%氨基酸500ml，8.5％氨基酸250ml，总氮

8、量约12.4克，氮源热量为315千卡非氮源热卡量1650-315=1335千卡，其中需脂肪热卡量668千卡，糖热卡量668千卡，实际选用20%脂肪乳250ml，热卡量为500千卡；实际选用10%葡萄糖1000ml，50%葡萄糖220ml，糖总量为210g/d,糖热卡量共计840千卡；10%KCL30ml,10%NaCL20ml,10%葡萄糖酸钙10ml（电解质据具体情况加减）,脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、磷等制剂适量；予胰岛素22～25μ：葡萄