食管癌手术方式的选择

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1、·１２４８·中华临床医师杂志（电子版）２００９年８月第３卷第８期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．８·专家笔谈·食管癌手术方式的选择王洲中国是食管鳞癌高发国家之一，外科手术是首选的治疗手段。肿瘤完全切除后，整体５年治愈率可高达５０％。目前，有多种手术方式供临床选择，从肿瘤学角度出发，食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是最佳的手术方法，但是由于其潜在的手术创伤及术后并发症，对该手术方式尚存有许多争议，因而未被广泛推广。本文就食管癌手术方式的选择进行探讨。一、食管癌切除的肿瘤学原则为了实

2、现对肿瘤的完全切除，切除的长度至少应在距癌瘤上、下５～８ｃｍ。除贲门癌及病变局限的胸下段食管癌可行主动脉弓下吻合外，原则上应切除食管大部分，通常下段癌应该行主动脉弓水平以上吻合，食管中段或上段癌则应行颈部吻合，同时清除肿瘤周围的脂肪、纤维组织及淋巴结，特别注意颈部、上纵隔、食管气管旁和隆突周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处的淋巴结。从肿瘤学角度出发，对中段或上段食管癌采取食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫手术符合原则。二、食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫手术的肿瘤学依据确定对食管癌的合理的切除范围，应该考虑到以下诸因素：（１）食管的解剖学特点：食管

3、黏膜下的淋巴管可沿食管纵轴分布，肿瘤可沿食管壁内淋巴管上、下方长距离转移，或发生食管壁内飞石样转移（由近至远多处淋巴管内癌栓形成的转移灶），如果切除长度不足，可以导致保留的食管（或吻合口）肿瘤局部复发；食管的淋巴回流具有多方向性，除回流到食管旁、纵隔淋巴结外，还可向上回流至颈部，向下至腹腔内。（２）食管癌淋巴结转移的特点：由于食管的解剖学特点导致食管癌可发生跳跃性淋巴结转移（ｓｋｉｐｐｉｎｇｍｅｔａｓｔａｓｉｓ）的现象，即病变周围淋巴结无转移的情况下发生在远离病变处的淋巴结转移；由于食管淋巴结的回流特点，胸段食管癌可发生纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移，且转移的频度较高，胸

4、段食管癌颈部淋巴结转移的发生率高达２０％～３０％。即使常规病理检查诊断为ｐＮ０的患作者单位：２５００２１　济南，山东大学附属省立医院胸外科Ｅｍａｉｌ：ｗｚ６２０２２６＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ中华临床医师杂志（电子版）２００９年８月第３卷第８期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．８·１２４９·者中，经分子生物学方法进一步检查，亦有约４０％的患者发现有淋巴结微转移存在。（３）食管二次原发癌：保留的食管有二次原发癌发生的危险。因而，基于食管癌的生物学特性，从肿瘤学角度出发，食管次全切除加胸、腹、

5、颈三野淋巴结清扫是对肿瘤实现局部控制理想的手术方式。三、食管癌三野淋巴结清扫手术的争议尽管三野淋巴结清扫手术有诸多优点，但是由于该术式潜在的手术创伤及术后并发症，在国内外一直未被广泛采纳。目前，对三野淋巴结清扫手术有许多争议，主要集中在以下几个方面：（１）通过对食管癌患者手术后的复发模式研究发现，两切口手术后颈部淋巴结的复发率（６％左右）低于三野淋巴结清扫手术证实的颈部淋巴结转移的发生率，这说明有颈部淋巴结转移者不一定首先发生颈部淋巴结复发；与两野淋巴结清扫相比，三野淋巴结清扫手术后颈部淋巴结的复发率并无明显降低，该手术不能完全达到预期的对颈部淋巴结复发的控制作用。（

6、２）手术后出现颈部淋巴结复发时，多数同时伴有纵隔淋巴结复发或血行转移。因此，单纯控制颈部淋巴结复发对于达到治愈目标所起的作用有限。（３）三野淋巴结清扫手术可以使哪些患者受益？是分期较早的患者（ｐＮ０）还是分期较晚的患者（ｐＮ１）？（４）手术后辅助治疗可降低肿瘤的局部复发率，对手术后淋巴结复发的患者早期辅助放疗可以使部分患者长期存活。那么，手术辅助放、化疗是否可以部分替代广泛的颈部淋巴结清扫？（５）该手术可以提高患者的远期生存率的结论，尚无大量的随机对照研究结果证实。（６）喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移有关，要注重胸部手术时对喉返神经旁淋巴结的清扫，而不应该单纯强

7、调对颈淋巴结的清扫，手术后病理证实有喉返神经旁淋巴结转移者可行二期颈淋巴结清扫。四、食管癌常见的手术方式及优缺点比较１畅常用的手术方式：对食管癌的外科治疗，目前有多种手术方式供临床选择，包括：（１）胸、腹、颈三切口食管次全切除手术；（２）经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合手术；（３）经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术；（４）Ｉｖｏｒ唱Ｌｅｗｉｓ手术；（５）腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术；（６）电视胸腔镜辅助食管癌切除术；（７）食管次全切除、结肠替代食管手术等。但是目前尚无公认的标准手术方法。对不可切除的肿瘤，可选用外科短路（转