西乐葆围手术期（二）课件

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1、西乐葆围手术期镇痛急性疼痛的机制创伤手术急性炎症等激活外周伤害性感受器中枢敏化外周敏化COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛塞来昔布抑制手术后的痛觉超敏西乐葆®（塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子递减调制外周伤害感受器损伤AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.递增传入1086420刺激程度正常的疼痛感受曲线痛觉超敏COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏”提前止痛无痛

2、手术疼痛程度正常疼痛感受曲线手术创伤刺激强度痛觉异常刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420痛觉超敏疼痛强度手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移理论基础疼痛管理中的困扰流行病学显示术后约80%的患者发生中重度疼痛1急性疼痛可转化为慢性疼痛2镇痛药物的副作用31.ApfellbaumJl.etal.

3、AnesthAnalg.2003;97(2):534-402.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13阿片类药物副作用传统NSAIDs药物的主要副作用1恶心、呕吐和便秘长期应用，机体可产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限等胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等增加出血风险等3麻醉药品临床使用与规范培训西乐葆围手术期应用术前先发制“痛”COX-2围手术期应用（术前＋术后）止痛1+1>2阿片类药物+COX-2抑制剂（如：塞来昔布）协同作用1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后阿

4、片类药物用量达31％12.增强阿片类药物的止痛效果2TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2005;87:536-542.ActaAnaesthesiolScand2005;49:601—613西乐葆和阿片药物协同作用1、增加镇痛效果,尤其对于运动性疼痛12、降低阿片类药物剂量13、降低阿片不良反应的发生率及严重程度14、西乐葆安全性高（消化道溃疡、术中出血）1麻醉药品临床使用与规范培训术前2日塞来昔布（西乐葆）400-600mg前提：患者对磺胺类药物不过敏获益：与深静脉血栓预防方案无相互作用先发制“痛

5、”orthopedictechnologyreview2006，v8,1,26-28术后乘胜追“痛”坚持用药，避免疼痛复发，促进术后愈合和功能恢复术后住院期间塞来昔布200mg口服bid出院后塞来昔布200mg口服bid连续2周orthopedictechnologyreview2006，v8,1,26-28塞来昔布围手术期应用的理由1、增加疼痛阈值，在中枢和外周同时止痛2、不抑制凝血3、与其它止痛药相比，胃肠道副作用少高剂量下西乐葆也不影响血小板凝血功能安慰剂西乐葆600mgBid萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%05010

6、0150200250300350试验032出血时间(与基线的变化,秒)****与安慰剂相比P<0.05**与西乐葆相比P<0.05试验032***COX-2抑制剂围手术期应用小结手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果。疼痛方案多元化镇痛多元化镇痛方案术前镇痛在疼痛出现前给药，提高痛阈术中镇痛切口闭合前局部神经阻滞手术

7、后镇痛区域阻滞镇痛药物联合应用多元化镇痛方案MayoClinicTKA镇痛方案手术前Oxcontin20mg术前2hCox-2塞来昔布术前2h区域麻醉：股神经阻滞/持续镇痛泵术后按时给药奥施康定20mgbid西乐葆400mgqd泰诺林1000mgtid曲马多/羟考酮必要时Mayo方案镇痛效果Day1Day308PCAScheduledMayo方案疼痛评分246长征医院关节外科中心术前：西乐葆400mg术前4-8小时术中：0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg术后：西乐葆200mgtid×4d,400mgqd

8、×10d*杜冷丁100mgq6h×3次*奥斯康定20mgq8h*多瑞吉25ng透皮贴3d*根据患者呼吸等具体情况选择一种北