呼吸机肺炎精品医学ppt课件

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1、呼吸机相关肺炎导管相关血流感染马艳玲呼吸机相关性肺炎马艳玲概念概念:呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在经气管插管或气管切开行机械通气48小时后至撤机拔管后48小时以内所发生的实质性肺炎，是医院获得性肺炎中十分重要和最常见的类型分类＊早发性VAP:气管插管5天之内发生的肺炎＊晚发性VAP:气管插管5天之后发生的肺炎不同的文献报道的VAP的发病率也有很大的差异国外文献报道＊发生率9~40%＊死亡率15~45%，甚至在特殊的情况下可达70%国内文献报道＊发生率9~27%＊死亡率20~50%VAP的病发率和死亡率

2、VAP病原体＊细菌占90%以上＊复数菌（或混合）感染占40％＊革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％＊早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见＊晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA（耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌）﹡7医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺炎克雷伯，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数病因和发病机制＊呼吸道和机体正常防御系统的破坏＊口咽部定植菌的吸入及胃内容物的误吸＊体位的影响

3、＊外源性细菌感染:呼吸机管路的污染病房空气消毒不彻底医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30％＊抗生素的应用，远处感染灶的血行感染＊H2受体阻滞剂的使用＊肺泡动脉氧分压差升高＊气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106/ml,若痰培养做为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个＊使用呼吸机48小时后或撤离呼吸机拔管48小时内出现发热·脓性痰或气管·支气管分泌物涂片染色可见细菌＊外周血白细胞总数升高或较原先增加25%＊X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶诊断标准采集标本

4、的方法＊气管内吸取物标本易得，是定性培养的常规检查项目，敏感性为82%,但特异性较差因此有助肺炎的诊断，但仍不能根据气管内分离的细菌推测肺内致病菌＊PSB(经纤维支气管镜保护性毛刷)可区分下呼吸道感染和口咽部或气管内细菌定居。PSB诊断VAP的敏感性为33~100%,特异性50~100%,PSB特异较高，但技术要求高＊BAL(支气管肺泡灌洗)简便安全，能对较大范围肺组织留取标本BAL诊断VAP的敏感性为73%±18%,特异性为82%±19%,大多数学者倾向于应用BAL原因主要有：＊敏感性高＊危险相对小＊价格

5、便宜＊可同时提供其它种类感染的标本临床表现症状：VAP具有一般院内感染性肺炎的临床表现但不典型。大多数患者有发热，体温高于38.5℃，且持续不退体征:＊体温升高＊心率增快＊神志障碍＊肺内有痰鸣音和湿罗音或较前增多辅助检查：＊血液检查＊胸部X线检查＊病原微生物检查＊营养支持治疗：保证每天的能量供应，及时补充各种维生素和微量元素。免疫调节治疗近年来备受重视，如静脉注射高剂量的免疫球蛋白或联合应用干扰素对重症肺炎治疗极有帮助＊加强原发病的治疗：积极治疗原发病对于缓解病情，控制肺部极为重要。如肺水肿患者及时强心，利

6、尿，休克给予氧疗，升压药，输新鲜血液等治疗＊抗生素治疗：根据确定的病原菌和药敏测定结果选择敏感药物预防及护理＊气管导管的护理＊呼吸机管路的管理＊防止胃内容物反流＊切断其它感染环节＊合理使用抗生素＊选用新型的胃粘膜保护药气管导管的护理＊患者对经鼻气管插管的耐受性较经口气管插管好，但经鼻气管插管较经口气管插管呼吸机相关肺炎的发生率高；再次插管发生VAP的危险性增加6倍，因此除非气囊漏气，应避免更换导管＊由PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，可进入下呼吸道引起感染，有效的预防方法是尽量缩短插管时间＊

7、呼吸机相关肺炎的另一个重要的发病机制之一是吸入含有细菌的口咽、鼻部的分泌物，因此，应定期检查气囊内压，保持在25～35cmH2O呼吸机管路的护理＊呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，集水瓶内冷凝水不直接倾倒在室内地面上＊在离断管道，变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手＊呼吸机管路7天更换一次，吸痰管一人一次一用＊湿化罐、雾化器内装液体应每24小时倾倒更换灭菌用水＊正确进行呼吸机及相关配件的消毒防止胃内容物返流返流的易发因素:＊患者处于平卧位＊留置胃管＊胃

8、内有大量内容物时返流的预防＊卧位＊经胃管喂食，应注意选用小口径的胃管，分顿喂食或小量持续喂食＊胃动力药物的使用也是呼吸机相关肺炎的预防措施之一切断其它感染途径＊病室管理＊监护仪器设备应定期消毒＊口腔护理＊手的清洁消毒＊隔离和保护性隔离合理使用抗生素＊合理使用抗生素应高度重视病原学检查，根据病原结合临床，合理应用抗生素，避免无病原学诊断的经验性用药，抗生素的滥用等胃粘膜保护药＊选用新型的胃黏膜保护药现提倡用硫糖铝降