肺炎794精品医学ppt课件

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1、肺炎安徽医科大学第一附属医院呼吸科孙耕耘教学目标及基本要求熟悉肺炎的分类掌握CAP和HAP的不同点掌握肺炎的临床表现、鉴别诊断、治疗掌握常见病原体肺炎的临床要点第一节肺炎的概述肺炎的分类解剖部位分类感染的病原体分类按病程分类发病场所和宿主状态分类解剖部位分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎按感染的病原体分类细菌性肺炎最常见病毒性肺炎儿童常见,免疫低下宿主易患CMV肺炎,SARS和人禽流感肺炎真菌性肺炎多数为条件致病性真菌寄生虫性肺炎按发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症医院获得性肺炎亦

2、称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。健康护理相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院≥2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。免疫低下宿主肺炎AIDS肿瘤放、化疗病人器官移植接受免疫抑制剂治疗肺炎的诊断(一)临床表现:发热、咳嗽、咳痰(二)影像学检查:CH

3、ESTX-ray是诊断肺炎的重要依据发现关联的肺部疾病推测病原菌估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础(三)病原学检查1.痰标本镜检与培养如何判定合格的痰标本痰涂片革兰染色、卡氏肺孢子菌作吉姆萨染色抗酸染色，检查结核分枝杆菌定量或半定量培养2.下呼吸道标本获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子菌病的检查）支气管肺泡灌洗液(BALF)或保护性毛刷作定量培养(PSB)肺穿有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者其他病原学检查3.血或胸水培养的病原菌4

4、.免疫学检测呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高.5.分子生物学技术检测结果诊断意义的判断无意义：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）感染性肺炎的治疗-----抗微生物化学治疗经验性治疗靶向治疗熟悉抗菌药的药动学/药代学(PK/PD)参考指南、结合本地区耐药情况选药第二节社区获得性肺炎CommunityAcquiredPneumonia(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP中主要致病菌仍为肺炎链球菌、

5、其他为流感嗜血杆菌、支原体和衣原体等。CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热≥38℃。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。病情评估---判定CAP预后危险因素年龄＞65岁居住在护理之家或养老院基础疾病、意识障碍、高热或体温

6、不升RR＞30次/分HR＞125次/分BP＜90/60mmHgWBC＞20×109/L或＜4×109/L;HCT＜30%呼吸空气时PaO2/FiO2＜300血肌酐升高Xray显示多叶病变、胸腔积液、菌血症或肺外感染病灶重症肺炎的界定出现下列征象中1项或以上者:①意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAP治疗-----抗

7、感染是最主要环节诊断成立--尽早治疗。分门诊和住院治疗住院治疗分普通病房和ICU48-72h经验治疗后，需将临床和病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。外周血白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。如果无效，重新评估初始治疗