急性单纯性粘连性肠梗阻的手术时机及其预测因子探讨

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1、急性单纯性粘连性肠梗阻的手术时机及其预测因子探讨DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.026基金项目：浙江省中医药科技计划项目（2012ZA084）作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院甲状腺疾病诊治中心（胡靓）；浙江大学医学院附属第二医院普外科（黄凌娜、郑毅雄）通信作者：郑毅雄，Ema订：zyx_xxn@126.com急性粘连性肠梗阻临床上多见，占各类肠梗阻的20%〜40%,是外科常见急腹症之一[1],由于其起病急、变化快的特点，临床处理较困难。单纯性肠梗阻

2、常可采用保守治疗得以缓解，无法缓解则有演变为绞窄的可能。绞窄性肠梗阻病死率高，需急诊手术。因此手术指征的准确判断和手术时机的合理选择，往往直接关系预后。目前临床上尚无统一的诊疗规范。本文回顾性调查了本院223例急性粘连性肠梗阻患者的临床资料，分析肠梗阻手术治疗和预后情况的主要危险因素，探讨手术最佳时机的预测模型。1资料与方法1.1一般资料2009年1月至2011年12月浙江大学医学院附属第二医院住院治疗的肠梗阻患者共529例。入院时诊断急性粘连性肠梗阻223例(42.2%),排除入院时被诊断为绞窄性肠梗阻需立即行手术治

3、疗41例，入院诊断为单纯性粘连性肠梗阻行保守治疗的182例作为本文的研究对象，其中男性108例,女性74例，年龄14〜91岁，(58.9±16.7)岁。1.2保守治疗方案及手术决定的实施182例患者入院后均先予以非手术治疗，包括禁食、肠减压，肠外营养等。每2〜4h观察一次患者的腹部体征,且在12h之内行腹部平片、B超或CT检查来了解肠梗阻的程度。入院后经保守治疗48h,症状、体征无改善甚至加重,由2名主治医师以上职称的医生讨论决定是否行手术治疗。其中入院后保守治疗无效行手术治疗59例。手术方式：肠粘连松解术45例，小肠

4、部分切除术21例，肠扭转复位术8例和肠造痿术14例。1.3统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析。采用单因素Logistic回归分析13个临床变量，对其中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析,P38.5°C、CRP值＞55.2mg/L.白细胞计数＞12.3X109L-1、心率＞93次/min。将各因素分析结果代入方程，获得Logistic回归预测模型为：P二1/(1+e(-1.630-2.226X1-1.673X2-1.096X3-0.659X4-0.067X5-0.063X6+0.577X7

5、)),以预测概率值0.5作为交界点，P20.5认为肠梗阻应接受手术治疗，P<0.5作为肠梗阻应接受非手术治疗。见表2。2.3急性粘连性小肠梗阻的诊治流程在诊治急性粘连性肠梗阻过程中，患者的症状体征、实验室检查数据以及放射学检查结果都需要被纳入考虑范围。在保守治疗的过程中，如果患者具备这几项风险因素（类似发病史、盆腹腔积液、高血象、高CRP、高体温、快心率）的3项以上时，即需要采取积极的手术治疗。如果患者具备1〜3项时，而保守时间又超过48h以上时，需密切观察病情和危险因素变化，积极做好术前的准备。见图1。3讨论粘连性肠

6、梗阻是腹部粘连引起的肠管急性梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型。在临床治疗过程中，蕴藏着一个始终困扰着外科医生的问题，即在保守治疗方法不断改进的同时，究竟哪些患者在什么时机需行手术。处于单纯梗阻阶段而盲目手术除了给患者带来不必要的生理及心理上的痛苦之外，还增加了再次粘连与梗阻的概率。反之，若出现明显的绞窄征象（如血性腹水、腹膜炎等）后再手术，肠管往往已出现坏死，肠切除在所难免，手术并发症及病死率明显增高。因此，正确地把握手术时机是降低肠梗阻患者病死率的关键[2-3]o图1急性粘连性肠梗阻诊治流程首次因粘连所致的肠梗阻，可

7、通过保守治疗，在胃肠道休息的同时通过自身肠蠕动的恢复解决局部的粘连。有反复发作史的患者更易发展至绞窄性肠梗阻［4］,与本文的结果是一致的。实验室检查中白细胞计数、中性粒细胞百分比以及CRP值是判断需要手术与否的另几个危险因素。随着肠梗阻的进展，机体开始释放炎症因子，这是人体的一个自我保护过程，而此过程的产物就是血液中出现大量的白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白。伴随着肠壁水肿的加重，肠壁细胞开始坏死，炎症反应加重，血象以及CRP也会逐渐升高［5-6］o但在临床中，需要鉴别其他感染引起的炎症反应，例如肺部感染等。进一步分析发

8、现在手术组中通过B超或CT检查发现腹腔积液、盆腔积液的患者共有44例(75%),而非手术组中盆腹腔积液的患者只有15例(12%)。将两组资料进行统计学检验，提示盆腹腔积液对于肠梗阻患者来说是需要手术的另一个风险因素。单纯的肠梗阻引起的腹水是由肠壁充血水肿继发渗出引起，当肠梗阻缓解后水肿减退渗出势必减少，而肠梗阻一旦进展至呈现绞窄趋