急性粘连性小肠梗阻的手术时机及指征探讨.doc

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1、急性粘连性小肠梗阻的手术时机及指征探讨  【论文关键词】粘连性小肠梗阻;手术指征;手术时机  【论文摘要】目的:探讨急性粘连性小肠梗阻手术治疗的时机及指征。方法:总结分析2001年1月~2007年12月我院收治的36例急性粘连性小肠梗阻的临床表现、手术方式和手术效果。结果:治愈32例,好转3例,术后出现短肠综合征1例,无死亡病例。结论:单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别非常重要;单纯性小肠梗阻可先行保守治疗,而绞窄性小肠梗阻应尽早手术治疗;早期诊断及时手术治疗是提高治愈率、降低并发症及病死率的关键。  

2、   急性粘连性小肠梗阻起病急、变化快,是临床上常见的急腹症,而延误诊断、错失手术时机则是造成肠梗阻患者死亡的重要原因。因此,对于肠梗阻严重程度的判断及肠梗阻手术时机的选择,对肠梗阻患者的预后有着重要意义。对我院手术治疗的36例急性粘连性小肠梗阻的时机选择及治疗效果进行总结,以探讨本病的手术治疗时机及指征。    1资料与方法    1.1临床资料:2001年1月~2007年12月我院手术治疗急性粘连性小肠梗阻患者36例,占同期收治粘连性肠梗阻患者的37.89%(36/95),其中男23例、女13例,

3、年龄12~74岁。36例中,既往有腹部手术史33例,多次反复发作肠梗阻15例,曾行粘连性小肠梗阻松解术2例,小肠部分肠切除1例;患者术前有明显腹膜刺激征15例,体温增高、脉搏增快、血WBC升高、腹痛逐渐加剧9例,腹部出现不对称包块7例,保守治疗10余天腹胀仍无缓解4例,呕吐物或胃肠减压物呈血性2例,出现感染性中毒休克1例。  1.2手术方法:行单纯肠粘连松解术22例,纤维粘连条索压迫切断术8例,小肠坏死部分切除吻合6例(其中1例切除15cm肠管)。本组关腹前均用大量等渗温盐水冲洗腹腔,用大网膜覆盖术野

4、避免肠管与腹膜粘连,并放置腹腔引流管。    2结果    本组治愈32例,好转3例,出现短肠综合征1例,治愈率为88.9%(32/36);术后发生切口感染4例,经综合治疗后痊愈,本组无死亡病例。    3讨论  3  粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型,约占肠梗阻的40%~60%,而其中因手术后腹腔内粘连产生的机械性肠梗阻又占粘连性肠梗阻80%。绞窄性小肠梗阻是急性粘连性小肠梗阻的最严重阶段,如不及时解除梗阻,则肠管缺血进行性加重,必然导致肠壁坏死、穿孔,进而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应,预

5、后不佳。因此早期诊断及手术治疗是改善绞窄性小肠梗阻预后、降低并发症及病死率的关键。  3.1治疗方法的选择:以往对急性粘连性小肠梗阻采取何种治疗措施有争论,原因是尚无防止粘连的方法,术后会发生再粘连,并可以使粘连面积越来越大,程度越来越重。因此,多主张急性粘连性小肠梗阻先行非手术治疗,待有腹膜炎出现或绞窄症状不能缓解时再采取手术治疗,从而使部分患者至手术时肠管已明显水肿、缺血,需行肠切除,而此时腹腔内已有明显炎症,术后极易发生肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染性中毒休克等并发症[1]。本组中1例短肠综合征患

6、者即曾因绞窄性肠梗阻行小肠部分切除术,之后肠梗阻复发,而保守治疗时间过长,失去手术的最佳时机,本次急性发作急诊手术时发现小肠已广泛坏死,不得不切除15cm肠管,临床上应引以为戒。对于急性粘连性小肠梗阻患者,鉴别其梗阻性质是单纯性还是绞窄性非常重要,因两者在预后和处理方式、方法上都有所不同。而目前临床上两者的鉴别尚有一定的困难[2],仅能依靠肠梗阻的起病原因、症状与体征及必要的辅助检查(包括腹腔穿刺)等加以鉴别。  3.2手术治疗的指征:一般来说,如出现以下情况应考虑肠绞窄的可能,并须立即手术治疗:(1

7、)腹痛发作急骤且剧烈,由阵发性转为持续性,呕吐出现早且剧烈,肠鸣音减弱甚至消失;(2)腹部压痛明显,有腹膜刺激征;(3)腹胀不对称,腹部有隆起且触痛的包块;(4)体温升高,脉率加快,血压下降,早期出现休克症状,而抗休克治疗效果不明显;(5)血白细胞计数、血清淀粉酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高;(6)呕吐物、胃肠减压液及肛门排出物为血性,腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液;(7)X线提示有孤立、胀大突出的肠袢,且不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影;(8)非手术治疗不能改善其症状[3]。

8、除上述情况外,对以下两类特殊患者尤应重视:(1)老年肠梗阻患者,由于老年人机体反应差,有些患者虽已有腹膜炎存在,但其腹膜炎的体征却不明显,因此,对于老年患者不应过分强调有典型症状,治疗上应采取积极的态度;(2)年龄小的肠梗阻患儿,由于小儿不能叙述病史,而且小儿的病情发展快,腹部体征不典型,常常容易误诊,因此,对小儿肠梗阻应特别警惕。在临床工作中,应牢牢把握肠梗阻病情变化快这一特点,因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程,在观察时,要密切注意病情发展,留

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