2型糖尿病的医疗保险审核模型构建研究

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1、2型糖尿病的医疗保险审核模型构建研究院系:公共卫生学院专业:社会医学与卫生事业管理rFFT口姓名:贝PP导师:程晓明教授指导老师:张璐莹讲师完成日期:2012年5月16日目录中文摘要1ABSTRACT7tils13一、研宄背景13二、研究内容及研宄方法16(一）研宄目的、目标及研究内容16(二）研宄方法18(三）研究步骤20(四）技术路线21第一部分医疗保险行业医疗审核理论与实践分析23一、医疗质量管理与费用控制理论与实践23(一）全面质量管理理论23(二）临床路径(Clinic

2、alPathway,CP)24(三）“结构-过程-结果”分析框架24二、基于“结构-过程-结果”分析框架的医疗审核模型构建26第二部分住院病种医疗审核评价指标体系研究27一、医疗审核病种初筛结果27(一）病种筛选方法27(二）病种筛选结果28二、病种医疗审核指标分析31(一）审核指标初筛31(二）审核指标分析34(三）构建审核模型44三、小结48第三部分病种医疗审核指标权重确定研究49一、专家咨询表构建50二、专家咨询表分析结果51(一）专家打分等级表51(二）2型糖尿

3、病咨询专家的信度和效度分析51(三）确定指标权重59三、小结60第四部分病种医疗审核模型构建及实证运行研究61一、2型糖尿病医疗审核模型构建研宄61二、2型糖尿病医疗审核模型实验性运行64(一）评分等级的确定64(二）两种医疗审核方式的比较66三、医疗审核模型的进一步完善71(一）单个病例审核与医院审核相结合71(二）指标参考范围的动态调整71四、小结72第五部分总结与讨论73一、总结73二、讨论74三、亮点与不足75(一）亮点75(二）不足75参考文献77^79W

4、iif87研宄生期间发表论文情况89附表1卫生部下发临床路径统计91附表22型糖尿病患者质量和费用指标调查表95附表32型糖尿病第一轮专家咨询表97附表42型糖尿病第二轮专家咨询表106复旦大学硕士论文2型糖尿病的医疗审核模型构建研究中文摘要一、研宄背景自从我国医疗保险制度建立以来，极大地促进了我国医疗保健事业的发展，对于保护城乡居民身体健康、降低疾病经济负担和保障城乡居民医疗需求发挥了重大作用。然而，随着医疗保险覆盖面的扩大，补偿比例的提高，我国卫生总费用也随之急剧增长，医疗保险基金面临极大挑战。基金管理是医疗保

5、险管理的重要方面，医疗保险基金的收支平衡是医疗保险制度可持续发展的前提和保障。我国社会医疗保险制度自实施以来，总体上保持了基金的收支平衡，保障了广大参保人员的医疗需求。然而，各地区的医疗保险基金也面临着医疗保险支付费用增长过快所带来的挑战。由于医疗服务供需双方存在着信息不对称[2】，医疗服务过程中会出现一些不合理的医疗行为，这些不合理行为，不仅会导致医疗费用的增加，进而引起保险基金的超支；还会导致医疗质量不规范，使患者利益受损。医疗保险部门主要通过支付方式和监管方式对不合理的医疗行为进行控制，本研宄主要对监管方式中的医疗审核进

6、行探讨。另外，按病种支付作为新一轮医疗卫生体制改革，尤其是医疗保险改革的方向，对病种质量和费用指标的研宄也可以为以后的按病种支付提供依据。医疗保险的数据量极大，实时性要求高，运用专业医疗审核信息系统对医疗服务行为和医疗费用支出建立全面、快捷的监管和控制机制，将极大地降低医疗保险管理人员的劳动强度，简化工作环节，提高管理质量和服务效率，有效地控制和纠正医疗费用的不合理增长和不合理的医疗行为[8]。为了提高社会医疗保险专业审核和监管的能力及效率，完善国内专业医疗审核信息系统，本研究旨在以社会医疗保险机构为调查研究和实践基地，以2型

7、糖尿病为例，探索和构建2型糖尿病审核的医疗保险专业医疗审核信息系统模型，并运用该系统进行实验性审核，为今后进一步探索和建立社会医疗保险信息化审核系统提供参考。二、研究目的本研究的目的在于以社会医疗保险机构为调查研究和实践基地，以病种管理为基础，利用专家咨询法，结合病种临床路径和实际临床诊疗规范，确定病种的医疗审核指标体系及各指标权重，构建病种医疗审核模型，并运用该模型进行实1复旦大学硕士论文2型糖尿病的医疗审核模型构建研究验性审核，以提高社会医疗保险医疗审核和监管的能力和效率。具体分目标为：①构建医疗审核评价指标体系；②设计病

8、种质量及费用审核模型；③模型实验性运行。包括以下5个方面的研究内容：①筛选医疗审核项目的研究病种；②确定所研究病种的费用和质量指标，并构建指标体系；③确定各指标权重；④设计病种费用和质量的评估模型；⑤运行该评估模型进行实验性运行。三、研宄方法(一）资料来源1、样本医院的选择本