浅谈高血压脑出血微创术后亚低温的治疗

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1、浅谈高血压脑岀血微创术后亚低温的治疗富洋崔洪山（黑龙江省鸡西市人民医院158100）【中图分类号】R544.1［文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0232-02【摘要】目的探讨微创结合亚低温治疗高血压脑击血的临床疗效，以提高高血压脑出血的治疗效果。方法CT定位微创血肿清除术结合亚低温治疗高血压脑出血67例。结果木组死亡8例，病死率11.9%。59例以ADL分级法评价患者预后：1级7例川级5例，III级22例，IV级口例，V级4例。结论CT定位微创术结合亚低温治疗高血压脑出血是可取的等好的方法。【关键词】颅内出血亚低温治疗对67例高血压脑出血

2、患者进行了微创血肿清除术结合亚低温治疗，效果满意，现报道如下。1临床资料1.1一般资料高血压脑出血患者67例,男43例,女24例;年龄36・74岁。术前按意识状态分级:清醒（1级）4例，嗜睡（II级）13例，浅昏迷（III级）32例,深昏迷（IV级）18例。手术时间：6h以内41例，6-24h21例，24h以后5例。出血部位：皮层6例，基底节42例，丘脑11例，基底节■丘脑8例，其中破入脑室13例。血肿最小量约30ml,最大量约84mlo1.2治疗方法治疗过程中配合降颅压、控制血压、促进脑细胞代谢及防止并发症等常规治疗。1.2.1微创治疗方法微创钻颅血肿引流术应用Y

3、L・1型颅内血肿穿刺针,依据CT或CT定位下确定穿刺点，选择合适长度穿刺针。于出血6-8h内穿刺，钻透颅骨后缓慢刺入血肿，由浅入深逐步低压抽吸，结合振荡及粉碎器冲洗，以清除血肿总量的1/3-2/3为宜，0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，用0.9%氯化钠溶液5ml溶解尿激酶5万U注入血肿腔，夹闭引流管4h后开放。术后每日尿激酶5万U灌注1-2次，夹闭2-4h开放引流，根据复查颅脑CT情况，血肿量<10ml,3-7d拔除微创针。1.2.2亚低温治疗术后6h采用亚低温治疗，同时监护生命体征，昏迷患者给予气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸，同时冬眠合剂微量泵入：氯丙嗪100m

4、g+异丙嗪50m計哌替®50mg,其用量根据患者体温、心率、血压、呼吸等情况调整，肛温维持在32-35°C,疗程3-7d,定时查血气分析、肝肾功、电解质、血糖和痰培养，对行亚低温治疗的患者要注意保持呼吸道通畅，防止肺部感染,对心率及血压进行24h动态监测，常规留置鼻饲管，加强营养，注意皮肤清洁，防止冻伤、褥疮、泌尿道感染。当病情稳定，生命体征平稳后逐渐复温，利用温控系统每4・6h升温1°C,使体温缓慢复温至36.0-36.5°C后停用冬眠合剂，以防肌颤及升温过快出现升温性休克。2结果本组死亡8例，手术病死率11.9%，其中放弃治疗3例，中枢性呼吸循环衰竭5例;再次出

5、血3例，经微创抽吸血肿2例，改为开颅手术1例，其中死亡1例。59例随访6・12个月，以ADL分级法评价患者预后。I级:完全恢复日常生活7例;II级：部分恢复或可独立生活15例；III级：需他人帮助、扶拐可行走22例；IV级：卧床、但保持意识清楚11例;V级：植物生存4例。3讨论高血压脑出血具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，手术的目的在于尽快清除血肿，防止血肿进一步对脑组织的直接压迫，减轻脑水肿，降低颅内压。微创钻颅血肿抽吸引流术创伤小、简便易行、疗效确切、病死率低、费用低，符合国内外高血压脑出血的治疗。本组早期穿刺尽可能地清除血肿，以减轻脑水肿的发生，并口血肿

6、清除越早继发性损害越小，功能恢复越快。-•般釆取出血后6-24h内进行微创钻颅引流术，认为出血后6-24h是进行钻颅穿刺的理想吋期，因为出血后6-24h,90%脑出血已完全停止，血肿不再扩大，穿刺后再出血的可能性小［1］。早期亚低温治疗可以预防高血压脑出血后脑组织水、钠潴留，从而减轻脑水肿，显著降低脑出血患者的颅内压，增加脑组织的供血供氧，减少细胞破坏的作用，抑制脑出血早期出现的高血糖，即使复温后仍有一定的保护作用⑵。亚低温脑组织的保护机制：①降低脑耗氧量，维持正常的脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，以及保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压，改善缺血后低灌注及防治

7、过度灌注损伤［3］;②抑制白三烯生成，保护血脑屏障减轻脑水肿及降低颅内压;③抑制内源性毒性产物(乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等)对脑细胞的损害作用;④减少钙离子内流阻断钙对神经元的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复［4］;⑥抑制氧自由基的产生和一氧化氮合成酶的活性。亚低温治疗吋应注意:①早期低温，尽量在发病6h内给予,超过7・8h脑保护作用较差⑸;②加强呼吸道护理，正确调整冬眠合剂用量。复温应缓慢，先撤冰毯，再撤冰帽，最后停冬眠，以减少低血钾及低血容量性休克的发生。在整个治疗期间，应用脱水剂、氧自由基清除剂及改善循环、防治脑血管痉挛