高血压脑出血微创穿刺术后再出血临床治疗

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1、高血压脑出血微创穿刺术后再出血临床治疗【摘要】目的探讨高血压脑出血微创穿刺术后再出血的原因及预防措施。方法回顾性分析2005年5月至2010年5月收治的高血压脑出血微创穿刺术后再出血的28例患者的临床资料。结果28例再出血患者，通过立止血加生理盐水冲洗及引流后，16例止血效果良好，6例止血效果一般，6例止血效果较差。结论长期高血压损害及微创手术操作等因素可导致微创穿刺术后再出血。保持血肿腔引流通畅，用立止血生理盐水经血肿粉碎器缓慢冲洗，可达到较好止血效果。【关键词】高血压脑出血，微创穿刺术，再出血；治疗2005年5月至2010年5月我院

2、治疗高血压脑出血258例，给与微创穿刺术清除血肿，术中采用YL1型颅内血肿穿刺针，钻到血肿腔，抽吸冲洗并根据残存血量注入尿激酶，溶解并引流，脑室有大量出血后给予侧脑室穿刺外引流术。穿刺术后发生再出血28例，再出血发生率10.8%，先将其体会报告如下。1临床资料1.1一般资料6本组28例，男19例，女9例，年龄48~80岁，平均67岁，基底节区脑出血12例，丘脑出血14例，皮层下出血2例，其中脑疝形成16例，有18例出血破入脑室，出血量(根据多田氏公式计算)，20~125ml，平均72ml。发病时血压均明显高于正常，其中21例有明确高血压

3、病史，有4例未经规律治疗，有3例否认既往有高血压病史。1.2临床表现再出血发生的时间在术后1~3d，平均1.2d，表现为血压持续增高，意识障碍再度加深，或手术后意识障碍加深，偏瘫症状加重。复查头部CT可明确再出血情况。本组CT显示28例再出血在原血肿部位。1.3治疗方法控制并稳定血压，微量泵静脉注射硝酸甘油或硝普钠，控制收缩压<200mmHg，舒张压<110mmHg，并静脉注射止血药物等。止血操作：拧开穿刺针帽盖，安装血肿粉碎器，血肿粉碎器尾部接输液管。首先保证侧引流管通畅，用少量生理盐水(35ml)冲洗血肿腔，观察有等量冲洗液经侧引流

4、管流出，显示冲洗引流管通畅，若引流管不通畅或欠通畅，可用注射器经侧引流管适当抽吸血肿，反复操作至中西引流通畅。然后使用1000单位立止血加入100ml生理盐水中缓慢赤血冲洗血肿腔(速度2ml/min)，治疗中心需保证引流液与冲洗液计量平衡，密切观察神志、瞳孔及血压变化。2结果628例再出血患者经过治疗，23例有止血效果，其中15例止血效果良好，血肿完全清除或血肿清除50%以上，9例效果一般，再出血停止，但血肿清除50%以下，6例效果较差，血肿明显增大，再出血使病情加重，改行开颅手术止血，术后半年随访，按日常生活活动能力分级评估：1级3例

5、，2级5例，3级9例，4级7例，5级1例。3讨论再出血的因素［1］：长期高血压可导致脑内小动脉损害，深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性，小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，以及动脉粥样硬化等因素的影响，在高血压脑出血发病早期，部分病例有出血倾向，有可能发生早期再出血，患者躁动，以及患者血压波动范围较大，易导致原已停止的出血部位发生再出血，手术操作也可能影响再出血，微创穿刺术抽吸负压过大或抽吸量过大，颅内压突然变化，血肿排空速度太快，原出血部位失去血块的压力效应而发生再出血，以及手术穿刺定位不准或方向偏差，导致穿刺针损伤脑内血管血肿边缘非出

6、血动脉发生出血。预防术后再出血措施［2］：①手术时机的选择。穿刺时机选择在发病后6~24h较为适合，但有脑疝形成时应尽早穿刺抽吸引流血肿，高血压脑出血后，第一次出血20~30min内停止，但仍有活动性出血或早期出血可能，大部分病例发病后6~246h出血可稳定，血肿块压迫出血部位可起到一定的止血作用。术中抽吸脑内血肿致颅内压波动引起再出血的机会减小;②手术操作的影响。术中经CT引导定位可以使穿刺更精确，避开重要血管和功能区，准确进入脑内血肿穿刺深度可以精确掌握，减少手术误伤机会。术中应轻柔缓慢抽吸和适度抽吸。首次抽吸出血肿量的1/3~1/

7、2即可。血肿不要一次清除过快，避免颅内压突然变化引起再出血，可以用生理盐水等量冲洗置换，术后加强综合治疗措施，保持患者情绪稳定和血压稳定、收缩压维持在150~170mmHg，舒张压不超过110mmHg。维持水电介质稳定和酸碱平衡，以及卧床休息和通便，不用或少用甘露醇等强效脱水药物，如有需要可以使用甘油果糖或呋塞米脱水。拔穿刺针时预防出血措施：拔针前取下帽盖，将钝头针芯插入针管，以推开嵌入针管内的血管或脑组织避免拔针时导致的出血，拔针时宜采取分段拔针措施，旋转并松动穿刺针后轻柔缓慢推出，每退出0.5cm可停止1min，若无出血时则可以拔除

8、微创针，拔针后应全层缝合伤口，头皮血管有活动性出血时缝扎止血。6手术后再出血的处理［3］：早发现、早诊断、早处理。微创穿刺术后，注入尿激酶后及拔除穿刺针时均可引发再出血，故微创穿刺过程中及其后应密切观察再出