腹腔镜在腹水诊断中的应用

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1、腹腔镜在腹水诊断中的应用摘要：目的探讨腹腔镜探查对腹水的诊断价值。方法回顾性分析2009年1月〜2014年6月对26例不明原因腹水患者行腹腔镜探查活检术的临床资料。结果26例腹腔镜探查活检术均顺利完成，确诊24例。其屮结核性腹膜炎10例，腹膜间皮瘤3例，转移性腺癌4例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，肝硬化3例，未确诊2例。结论腹腔镜探查对于不明原因腹水的病因诊断具有安全、高效、创伤小、确诊率高等优点，值得临床推广。关键词：腹腔镜；腹水；诊断腹水多由肝硬化、结核、肿瘤等病因引起，通过病史、临床表现、实验室检查、影像学资料常能明确诊断，但仍有一些不明原因的腹水患者难以明确诊断。日渐成熟的

2、腹腔镜技术被用來诊断不明原因的腹水是一种安全有效的方法［1］。我院自2009年1月〜2014年6月应用腹腔镜对26例不明原因腹水患者行腹腔镜探查+活检术，临床上取得满意效果，现报道如下。1资料与方法1.1-般资料本组26例中男9例，女17例。年龄20〜76岁,平均44.2岁。临床表现：腹胀24例，乏力20例，腹部隐痛不适17例，纳差16例，盗汗8例，低热5例，消瘦7例。病程7d〜4个月，平均28d。腹部体征为移动性浊音阳性21例，腹部轻度压痛18例。所有患者均经PPD试验、肿瘤标记物、腹部B超、CT检查，并行腹腔穿刺抽腹水化验常规、生化、培养、脱落细胞学检查，部分患者行胃镜、结

3、肠镜、消化道顿餐等检查，均明确腹水存在，但不能明确腹水原因。1・2方法气管插管全身麻醉，取仰卧位，脐下或脐上穿刺建立二氧化碳气腹，设气腹压为10~12mmHg,置入10mmTrocaro术前影像学检查怀疑脐下有粘连者，开放法置入Trocaro腹腔镜观察整个腹腔，根据镜下所见,选择2个5mm切口置入Trocar,导入器械。缓慢吸出腹水，详细检查组织器官及腹水情况，并了解有无粘连及转移结节。选择壁层腹膜、大网膜、肠系膜等典型病灶取材2~4块，送病理学检查。术中注意严密止iflL,并应用温蒸馆水反复冲洗套管及切口皮下以防肿瘤种植，缝合切口。2结果26例腹腔镜探查+活检术均顺利完成，其

4、中5例开放法置入Trocar,腹水量600-7000ml,腹水均为渗出性，淡黄色18例，淡血性6例，草绿色2例。术后病理、免疫组化检查，确诊24例（确诊率92.3%）o病因屮结核性腹膜炎10例，腹膜间皮瘤3例，转移性腺癌4例，卵巢癌2例,淋巴瘤2例，肝硬化3例，未确诊2例。中位手术时间25min,平均出血10ml；均无手术并发症发生。3讨论腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。其形成病因众多，临床表现各异，主耍有心、肝、肾脏疾病以及结核性腹膜炎、肿瘤性等，根据病史、实验室检查和各种影像学资料，多数患者能够明确病因诊断⑵。但是有一些疑难性腹水明确病因非常困难，而这一部分多

5、是结核性或肿瘤性，均需早诊断、早治疗。事实上，目前临床上并没有一种特异性指标或实验室检查能够明确腹水病因［3］。由于目前结核表现多不典型、肿瘤标志物缺乏特异性、腹水细胞学检查阳性率低、腹膜活检精确度差、彩超CT仅能明确实质性脏器有无疾患，在做了大量实验室、影像学和胃肠道检查后，其确诊率不超过40%,而腹水的结核杆菌培养需要2个月以上,其阳性率仅35%［4］oCA125在恶性肿瘤与结核的鉴别中特异性低，在许多良恶性疾病中均呈高表达，孙敏等［5］发现结核性腹膜炎患者经正规抗廃治疗6个月后血清CA125明显降低，提示CA125作为一种判断良恶性腹水治疗效果的评价更合适。部分恶性肿瘤患

6、者经诊断性抗结核治疗后，会有腹水减少、腹胀减轻等有效表现，加之抗结核药物本身的毒性作用，故而我们不建议对不明原因的腹水行诊断性抗结核治疗。腹腔镜探查+活检术是腹水病因诊断的有效手段，可以达到开腹探查同样的效果，且创伤明显减小，利于患者恢复［6］。腹腔镜探查对病灶的分布及病情进展程度有直观、明确的了解，并可直视下多处取材，送病理检查，确诊率高，本组确诊率达92.3%o该手术应注意以下几点：①Trocar的选择：第一个Trocar我们多数在脐上或脐下直接置入Trocar,但对术前影像学检查怀疑脐下有粘连者，宜开放法置入Trocar,口不必拘泥于脐周；第二、三个Trocar根据具休情

7、况酌情选择部位［7-8］；②术屮一边充C02,—边排腹水，根据需耍决定吸出腹水的量；探查要仔细而全面，无损伤肠钳钳夹肠管时动作轻柔，避免损伤水肿的肠壁组织；③组织活检方面，壁层腹膜是首选位置，也可选择大网膜和肠系膜，注意选择典型病灶，并取材足够大，多点取材，以增加病理确诊率。取出标本时一定要通过Trocar取出，不能与穿刺孔直接接触，避免肿瘤种植转移；④术中怀疑为恶性病变者，可放置腹腔引流管,有利于术后腹腔灌注化疗。常规腹腔引流管较粗，不宜长期留置，而口术后多被包裹，引流不畅，有时腹水会从引