保险公司对大病保险费用管控的实践与思考

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1、保险公司对大病保险费用管控的实践与思考李玉华广东技术师范学院摘要：通过对广东MJ市大病保险调研发现:保险公司通过介入居民健康管理，创新医护人员薪酬绩效指标体系，搭建“商社医”信息共享平台，建立“三位一体”费用管控机制，使医保审核效率有效提升、患者戻疗费用支出降低、大病保险赔付支岀得到控制，提高了居民医疗保障水平和健康风险预防水平，对我国其他地区开展保险公司管控大病保险费用有一定借鉴意义。关键词：大病保险;费用管控;家庭医生制度;保险公司；作者简介：李玉华（1981-），女，山东青岛人，讲师，硕士，研究方向：商业保险与社会保障。收稿日期:2016-09-18Received：2016-09-1

2、8据国家扶贫办调查数据显示，在全国7000多万贫困人口的致贫原因中，因病致贫返贫位居榜首（占42%）,是威胁我国社会稳定发展的难题山。2012年我国对社会保险、商业保险资源进行整合，在基木医疗保险基础上构建了城乡居民大病保险制度（以下简称“大病保险”），并逐步实现全覆盖。截至2015年末，大病保险覆盖人口高达9.2亿人，当年保费收入252.4亿元，赔付345万人次，赔付支出214亿元⑵。各地大病患者医疗费用实际报销比例普遍提高了10〜15个百分点，大病保险发挥了保障“安全网”的作用。但同时，各界对大病保险的可持续发展深表担忧：目前大病保险业务处于亏损状态，保险公司融入医疗保障体系建设的积极性

3、受挫;政府购买大病保险服务的费用支出又加剧了基本医疗保险的运行压力，未来医保基金的可持续运行受到挑战。采取何种机制管控大病保险费用支出，确保大病保险制度供给的可持续，成为各界持续关注的热点。在确保政府主导地位的前提下，引入商业保险机构经办各类I矢疗保障管理服务的模式是当前医药卫牛体制改革的思路之一。大病保险是商业保险机构经办医疗保障服务的典范。然而，多数地方实践表明，商业保险机构在人病保险服务中尚没有发挥其行业优势，更多是扮演“岀纳”的角色，仅负责大病保险费用的核销。虽然保险机构对医药费用的核销，在一定程度上可以遏制违规医药费用，节约大病保险基金，但治标不治本，不能从根源上控制大病保险费用支

4、岀的持续增长。2014年，广东省町市政府以公私合作模式向屮国人寿广东分公司购买了大病保险公共服务，构建了政府提供政策支持、保险公司提供专业管理服务、当地三级I矢疗机构提供I矢疗服务的三方共建模式。在这一实践中，MJ市政府与商业保险机构深度合作，着力于发挥商业保险机构的优势，既有效管控了大病保险费用支岀，又提升了参保人员医疗保障水平，逐渐形成了独特的“MJ市大病保险模式”。本文通过对广东省MJ市大病保险模式的深度调研，探究大病保险医疗费用管控的优化机制。一、MJ市大病保险模式主要做法MJ市政府从2013年下半年起积极推进城乡居民大病保险项目，通过商业保险专业化、市场化运作，提升大病保险的运行效

5、率和服务水平。1.介入参保人员健康管理研究证明，行为与生活方式严重影响人的健康，健康管理可以帮助公众准确了解自己的健康状况和潜在隐患，降低患病风险，提高生命质量固。MJ市在大病保险服务中引入了健康管理理念，通过成立家庭医牛诊所，开展家庭医牛服务，干预参保人员的健康行为，为其提供预防、保健、康复和慢性病管理等服务，转变参保人员的就诊观念和行为，降低大病发生率，控制基金赔付支岀增长。2.创新医护人员薪酬绩效指标体系MJ市家庭I矢生制度打破了“以药养I矢”机制下I矢护人员薪酬绩效与处方药品价格、数量及检查费用挂钩的模式。在家庭医牛诊所，决定医护人员薪酬绩效的是其提供的医疗服务质量和水平，而不是开药

6、数量和价格。医护人员免费为患者开具处方，但不给患者抓药、打针。为确保家庭医生团队提供优质诊疗服务，保险公司高薪(薪酬待遇超出当地医生平均收入的20%、30%)聘请当地三甲医院的I矢生，同时允诺签约家庭I矢生诊所的I矢护人员在聘期结束后既可回原单位工作，也可继续在家庭医生诊所工作，解决了其后顾之忧。3.健全“商社医”信息共享平台大病保险与基本医疗保险信息系统对接是保险公司对费用管控的重要技术手段。广东国寿为当地医保、社保部门开发了专业信息技术平台，改进了大病保险信息系统。一是搭建家庭陕生信息管理平台，实现对签约居民的健康管理，包括签约管理、档案管理、慢性病管理、中医体质辨识、基木卫牛等五大功能

7、模块，可以与医院、药店、社保数据对接，方便即吋结算、双向转诊。二是对自有犬病保险信息系统改造升级，实现与社保信息系统数据对接。保险公司帮助医院完成信息系统(H1S)接口改造，与社保部门和定点药丿占信息系统对接，所有参保人员的基本信息数据、住院诊疗数据、费用结算数据可以交互共享，为购药结算和双向转诊提供技术支持，实现了大病保险“一单式”结算服务，以及大病系统、社保信息系统和医院信息系统之间的数据交换和资源共享。