igf1对动脉粥样硬化斑块易损性的实验性研究

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1、第1章综述第1章综述易损斑块的研究现状1.1易损斑块的定义易损斑块（vulnerableplaqueVP）曾被称为高危斑块、易破斑块、不稳定斑块。国际共识，将导致急性心血管事件的斑块统一命名为易损斑块，它是指容易形成血栓或迅速发展导致一系列临床症状的病变，包涵了从斑块破裂到斑块糜烂、溃疡、内出血等多[1]种临床病理变化。1.2易损斑块的病理学分类[2-3]Naghavi等据VP病理学特点将其分为以下几种类型：（1）斑块内出血；（2）浸润血管壁的钙化结节；（3）慢性狭窄性斑块伴严重钙化、陈旧性血栓形成及向心性管腔狭窄；（4）大的脂质核心、薄纤维帽伴巨噬细胞浸

2、润的有破裂倾向的斑块；（5）含有丰富的蛋白糖基质平滑肌细胞的侵蚀倾向斑块；（6）亚阻塞血栓形成的侵蚀性斑块及伴早期机化的破裂斑块。1.3易损斑块的诊断标准[2]2003年全球数十位专家共同提出了VP的诊断标准，具体如下：（1）病理学诊断标准，主要标准①有活动性炎症表现②薄纤维帽、大脂核③内皮细胞脱落伴血小板聚集④裂隙斑块以及90%以上的狭窄。次要标准①钙化结节②正性重构③表面呈亮黄色的斑块④斑块出现内出血⑤内皮功能损害或缺失。（2）整体状态下VP的诊断标准：①纤维帽的厚度和脂核的大小②造成的管腔狭窄程度③血管正性重构④斑块表面呈现的颜色以及钙化量和类型⑤胶

3、原/脂核含量之比⑥斑块稳定性情况⑦受切应力大小。（3）VP的活动情况和功能判定主要通过一下几方面：①斑块内炎症及氧化应激反应②内皮脱落和/或功能不全③血小板黏附、聚集以及纤维蛋白沉积⑤细胞凋亡率增加⑥斑块出现内出血⑦纤维帽内含有的基质消化酶活性及微生物情况。1.4易损斑块的组织形态学特征典型的成熟斑块主要由脂核和纤维帽两部分组成。一般晚期斑块中纤维帽成分超过1河北大学医学硕士学位论文70%，脂核成分仅占20%左右。研究发现易损斑块一般具有以下特征（1）相对较大的体积.；（2）大的脂核（常占斑块总体积的40%以上）；（3）较多的炎症细胞浸润（主要是单核-巨噬

4、细胞）；（4）薄纤维帽；（5）正性重构；（6）斑块内新生血管形成；（7）严[4-6]重的内皮功能不全；（8）凝血功能亢进等。1.5斑块的易损机制易损斑块的形成是一个损伤与抗损伤、炎症激活与机体防御的慢性炎症过程，正因为其特殊成分及其结构决定了其易损的性质，其中包括自身因素(斑块的组成)及外部因素(情绪应激、机械、血流动力学等)，前者使斑块易于破裂，后者决定破裂的时间，内因其主要作用，是内因与外因共同作用的结果。1.5.1自身因素除参与动脉粥样硬化形成的因素外，易损斑块破裂的发生、发展还有其自身特有的原因和机制。1.5.1.1薄纤维帽纤维帽是维系斑块稳定性的

5、主要结构，主要由由胶原纤维和胶原基质组成。目前认为纤维帽的厚度及所占的百分比是决定斑块稳定的重要因素，也是决定斑块稳定性的特征之一。纤维帽厚度<65um,或≤3层细胞者为易损斑块的一个主要特征[7][8][9]；Ge等研究发现，纤维帽厚度<0.7ｍｍ者易于发生破裂。Loree纤维帽厚度与周围应力呈负相关，随着脂核的比例不断增加和纤维帽的厚度的不断减小，斑块的周围应力逐渐增加，尤其是偏心性斑块的肩部更为显着，由于应力集中区易转移到斑块的肩部，[10-11]则极易使斑块发生破裂，所以斑块肩部最易发生破裂之处，从而亦提示了斑块破裂区与应力集中区高度相关。1.5.

6、1.2相对大的脂核易损斑块脂核常占斑块体积的40%以上，脂核成分主要包括泡沫细胞、胆固醇结晶、坏死组织碎片等，这就决定了其具有很大的流动性，承受应力能力很小或几乎为零，而使周围应力集中于纤维帽上，所以斑块破裂与脂质核的大小和分[12]布情况密切相关。相对大的脂核被认为是易损斑块的一个主要特征，研究显示破裂斑块中脂核比例多处于32%--40%水平，认为斑块中脂核比例>40%时容易破裂进而导致血栓形成。1.5.1.3活跃的炎症及免疫反应炎症及免疫反应在VP的发生及血栓的形成过程中发挥着十分重要的作用。炎症细胞通过多种炎症因子作用，最终激活血小板，诱导2第1章综

7、述CD40L-CD40系统表达血浆组织因子（TF），激活凝血过程，影响NO的产生从而导致[13]冠脉痉挛，血液高凝，促使斑块破裂，血栓形成，导致ACS的发生。全身感染性因素能够诱导ACS急性炎症反应效应，炎性递质在影响斑块纤维帽的稳定性同时还可促进急性期C反应蛋白（CRP）的产生，造成血管内皮损伤，通过炎症细胞释放TF加速血栓形成。CRP是心血管疾病的独立危险因素之一，也是目前发现的最重要的ACS的[14-15]炎性标记物，当ACS患者血清中的hsC-RP>3.0mg/L时多提示预后不良；欧洲ECTA研究组研究提示，不稳定心绞痛（UAP）和稳定心绞痛（SA

8、P）的患者，hs-CRP浓度每升高一个标准差，非致死性心肌梗死/心