乳腺癌保乳术后同步推量调强放射剂量学-研究

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1、新疆医科大学硕士学位论文前言乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，它严重地影响了女性的身心健康。近年来，其发病率呈上升趋势，我国以每年2%～3%的速度在增长。外科手术是治疗乳腺癌的重要方法。随着人们防癌意识的提高以及检查手段的进步，确诊的早期乳腺癌的病例日益增多。近20年来，随着人们对乳腺癌生物学特性认识的深入和患者对生存质量的更高要求，保留乳房的手术治疗已成为早期乳腺癌手术治疗的一种重要方式。但行保留乳房手术时必须考虑患者是否有以下指征1)Ⅰ，Ⅱ期（Tis-2N0M0）。2)乳腺原发肿瘤单发,肿瘤较小，T1及部分T2（<3.0㎝）以下病灶。3)腋窝淋巴结无肿大或仅有孤立,直径≤1.0

2、㎝的肿大淋巴结。4)肿瘤距乳晕≥2.0㎝。5)入选病例均为有保留乳房较强烈要求的患者，具备接收全程治疗及终身随诊的条件。目前认为，保乳手术与全乳切除手术相比，除了局部复发机会略高外，两者的无病生存率和总生存率无显著差异；保乳术后的放疗可以显著降低其局部复发率。乳腺癌保乳手术后未行放疗者的局部复发率高达35%，放疗可使局部复发率降低85%，且它在乳腺癌保乳治疗中所起的作用不能被内分泌治疗或化疗替代。因此，术后放疗对接受保乳手术的患者尤为重要，是保乳治疗中一个不可缺少的组成部分。美国放射学会认为，一旦病人从手术中恢复，应尽快给予放疗，一般在术后的2-4周开始。乳腺癌起源于上皮细胞，需要

3、较高的放射剂量，才能杀灭肿瘤细胞，故应采用能量较高的射线，如60C0的γ线或其他高能Ｘ线。由于乳腺癌往往有皮肤及皮下组织浸润，因此，使用加速器不加填充物照射时，宜应用4～6MV的Ｘ线，不宜选用大于6MV的Ｘ线，以免使贴近皮肤的浅层组织照射剂量不足。外放射结束后，对残余肿瘤和肿瘤床可作间质内治疗，或选用适当能量的电子束做加量放疗，以减少正常组织的损伤【1】。乳腺癌保乳术后传统放射治疗一直采用二切线野加楔形板照射技术。在应用二切线野加楔形板照射技术进行全乳腺照射时，远期并发症发生率并不高。但是，由于乳腺上下部外形的变化，使常规照射靶区的剂量分布很不均匀，差异可高达20℅照射范围主要包括

4、整个乳腺和胸壁，射野为上界在第二前肋间（设锁骨上下野时）或平胸骨切迹处（不设锁骨上下野时），下界在乳腺皱襞下1.5～2.0㎝，内切界可设在体中线（不包括内乳区时）或过中线向健侧3.0㎝（包括内乳区时），外切界在腋中线水平，切线深度包括乳腺底部胸壁和部分肺组织，CLD（CLD为切线野后缘到前胸壁后缘的垂直距离）一般在2.5㎝之内，最好不超过3.0㎝，以避免过多的肺容积受到照射。切线野的高度要超过乳头2.0㎝以上。常规全乳切线野摆位重复性差,剂量分布不均匀,急性反应重,心脏，肺，纵隔和对侧乳腺等正常组织的受照剂量高,影响了放疗计划及后续治疗计划的顺利实施,且降低了患者的１新疆医科大学硕

5、士学位论文生活质量,导致患者依从性差。调强放疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是放疗技术的高级阶段,是21世纪放射治疗技术发展的方向。三位适形调强放射治疗是通过控制照射野形态及治疗机射线束强度使得治疗靶区内部及表面剂量处处相等的三位适形照射治疗技术。三位适形调强放射治疗从概念上包含两项内容：一是照射所形成的高剂量区分布的形状必须在三位空间（立体）方向上与靶区形状一致，此即适形的要求；二是在照射野内（靶区内）各点的剂量需按照要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求，此即调强的要求。三位适形调强放射治疗的实现方式主要以下几种

6、1)两维物理补偿器这种技术类似于常规放射治疗中人体曲面和不均匀组织的补偿，通过改变补偿单元的厚度，来调整照射野内照射强度，主要用于静态调强，其特点是调强效果确切，可靠，但制作麻烦。2)MLC静态调强即先将照射野按照强度分级，然后利用MLC形成多个子野，以子野为单位进行分布照射，照射野先定后，先照射高强度子野，后照射低强度子野，其特点是简单方便，不需要模拟制作补偿器，但子野与子野相邻部位容易出现剂量冷点与热点。3)MLC动态调强多叶光栅叶片在运动过程中，射线束保持输出开机状态，MLC中相对应的一对叶片可以各自独立运动，控制叶片的运动方向和速度即可控制某一区域的照射强度，实现调强适形治

7、疗。4)断层治疗该方法因模拟计算机断层扫描技术而得名，它利用特殊设计的MLC形成扇形束围绕患者纵轴旋转照射，完成一个层面的适形调强治疗，然后利用床的前进，完成下一个层面的治疗，与CT一样断层治疗也有步进和螺旋两种。5)束流调制式调强它是通过控制加速器电子束击靶方向和束流强度，产生所需要的笔形束式X射线强度，这种技术的突出特点是治疗速度快，电子回旋加速器是实现三位适形调强放射治疗最为理想的高技术放射治疗机。与常规放射治疗类似，调强适形放射治疗的基本过程包括：靶区和危险器