江苏省农产品质量安全监督抽查抽样单（一式四联）

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1、样品编号抽查依据样品名称包装□有□无等级规格标识□有□无收获日期或产品批号（检疫证号、出证单位）产品是否已过间隔期或休药期□是□否产品认证登记情况□无公害农产品□绿色食品□冇机农产品□其他认证（）□无认证产品认证登记证书编号获证日期抽样数量抽样基数抽样场所□生产基地/企业□屠宰场□仓库□其他（）受检单位情况单位全称通讯地址邮编法定代表人（负责人）联系人电话传真抽样单位情况单位全称联系人通讯地址邮编联系电话传真4述记习留复怎受检耳负责丿:次抽样始终在本人陪同下完成，上乂经核无误。1意种植业样品，经实验室预处理后［样。1位（公章）：j签字：年月口并

2、抽抽抽本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，作记录如上。样人签字：样单位（公章）：样日期：年月日备注：(第一联出抽样单位留存)样品编号抽查依据样品名称包装□有□无等级规格标识□有□无收获日期或产品批号（检疫证号、出证单位）产品是否已过间隔期或休药期□是□否产品认证登记情况□无公害农产品□绿色食品□冇机农产品□其他认证（）□无认证产品认证登记证书编号获证日期抽样数量抽样基数抽样场所□生产基地/企业□屠宰场□仓库□其他（）受检单位情况单位全称通讯地址邮编法定代表人（负责人）联系人电话传真抽样单位情况单位全称联系人通讯地址邮编联系电话传真4述记习留复怎

3、受检耳负责丿:次抽样始终在本人陪同下完成，上乂经核无误。1意种植业样品，经实验室预处理后［样。1位（公章）：j签字：年月口并抽抽抽本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，作记录如上。样人签字：样单位（公章）：样日期：年月日备注：(第二联由受检单位留存)样品编号抽查依据样品名称包装□冇□无等级规格标识□有□无收获日期或产品批号（检疫证号、岀证单位）产品是否已过间隔期或休药期□是□否产品认证登记情况□无公害农产品□绿色食品□有机农产品□其他认证（）□无认证产品认证登记证书编号获证H期抽样数量抽样基数抽样场所□生产基地/企业□屠宰场□仓库□其他（）受检单

4、位情况单位全称通讯地址邮编法定代表人（负责人）联系人电话传真抽样单位情况单位全称联系人通讯地址邮编联系电话传真4述记习留复怎受检耳负责丿:次抽样始终在本人陪同下完成，上乂经核无误。1意种植业样品，经实验室预处理后［样。1位（公章）：j签字：年月口并抽抽抽木次抽样已按要求及产品标准执行完毕，作记录如上。样人签字：样单位（公章人样日期：年月日备注：(第三联由承担检测任务的质检机构留存)样品编号抽查依据样品名称包装□有□无等级规格标识□有□无收获日期或产品批号（检疫证号、出证单位）产品是否已过间隔期或休药期□是□否产品认证登记情况□无公害农产品□绿色

5、食品□冇机农产品□其他认证（）□无认证产品认证登记证书编号获证日期抽样数量抽样基数抽样场所□生产基地/企业□屠宰场□仓库□其他（）受检单位情况单位全称通讯地址邮编法定代表人（负责人）联系人电话传真抽样单位情况单位全称联系人通讯地址邮编联系电话传真4述记习留复怎受检耳负责丿:次抽样始终在本人陪同下完成，上乂经核无误。1意种植业样品，经实验室预处理后［样。1位（公章）：j签字：年月口并抽抽抽本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，作记录如上。样人签字：样单位（公章）：样日期：年月日备注：(第四联由江苏省农业委员会留存)