产品质量监督抽查抽样单

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1、产品质量监督抽查抽样单编号：被抽样单位名称龙岩市武平福景房地产有限公司负责人倪政河地址、邮编武平县工业园区1幢2层邮编：364300联系电话13515909845样品名称钢质隔热防火门（乙级）规格型号GFM-1123-bd5A1.00乙级生产日期2012.2.1注册商标进货日期2012.4.18证书报告编号073104492044ROM生产单位名称深圳市家吉消防工贸有限公司法定代表人郑拔海地址深圳市宝安区公明西田第三工业区联系电话0755-83111940抽样日期抽样方式抽样地点抽样基数252样品数量合格证被抽样单位负责人签字年月日（公章）生产单位确认情况签字：抽样人员签字年月日抽样部门（盖章

2、）备注购货合同[]产品说明书[]市场准入证[]其他[]次抽样单共四联（被抽样单位、抽样支队、检验机构和总队各一联）产品质量监督抽查抽样单编号：被抽样单位名称龙岩市武平福景房地产有限公司负责人倪政河地址、邮编武平县工业园区1幢2层邮编：364300联系电话13515909845样品名称钢质隔热防火门（甲级）规格型号GFM-1123-d5A1.50甲级生产日期2012.2.1注册商标进货日期2012.4.18证书报告编号073104492042ROM生产单位名称深圳市家吉消防工贸有限公司法定代表人郑拔海地址深圳市宝安区公明西田第三工业区联系电话0755-83111940抽样日期抽样方式抽样地点抽样

3、基数713样品数量合格证被抽样单位负责人签字年月日（公章）生产单位确认情况签字：抽样人员签字年月日抽样部门（盖章）备注购货合同[]产品说明书[]市场准入证[]其他[]次抽样单共四联（被抽样单位、抽样支队、检验机构和总队各一联）产品质量监督抽查抽样单编号：被抽样单位名称龙岩市武平福景房地产有限公司负责人倪政河地址、邮编武平县工业园区1幢2层邮编：364300联系电话13515909845样品名称钢质隔热防火门（丙级）规格型号GFM-1021-d5A0.5丙级生产日期2012.2.1注册商标进货日期2012.4.18证书报告编号073104492047ROM生产单位名称深圳市家吉消防工贸有限公司法

4、定代表人郑拔海地址深圳市宝安区公明西田第三工业区联系电话0755-83111940抽样日期抽样方式抽样地点抽样基数255样品数量合格证被抽样单位负责人签字年月日（公章）生产单位确认情况签字：抽样人员签字年月日抽样部门（盖章）备注购货合同[]产品说明书[]市场准入证[]其他[]次抽样单共四联（被抽样单位、抽样支队、检验机构和总队各一联）