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1、剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项刘兴会(四川大学华西第二医院,四川成都610041) 随着剖宫产率的上升,疤痕子宫逐渐增多,疤痕子宫避孕失败要求人工流产者也相应增多。由于剖宫产后子宫疤痕的存在、血管和神经的损伤以及与周围的粘连等,有可能使子宫解剖位置和形态特征发生变化,给人工流产带来了不少的困难和问题,尤其是剖宫产疤痕部位妊娠。因剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为正常的子宫峡部。剖宫产疤痕位于子宫峡部,剖宫产疤痕部位妊娠是指此部位的妊娠,目前众多学者认为剖宫产疤痕部位妊娠为异位妊娠。由于绒毛种植在疤
2、痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血,严重者出现致命的大出血。在人工流产术中如果术前没有诊断出疤痕部位妊娠,手术中可致大出血或子宫穿孔,导致严重的后果。因此,正确处理疤痕子宫再次受孕终止妊娠的问题,是现代产科与计划生育工作中值得研究的课题。目前剖宫产后人工流产的方式包括人工流产术(吸宫术和钳夹术)和药物流产;一旦确诊剖宫产疤痕部位妊娠,则应杀灭胚胎,排出妊娠囊,尽量保留患者生育功能,而盲目刮宫常导致难以控制的大出血,故禁用。 1人工流产术对剖宫产后早孕子宫的形态学观察提示,剖宫产后子宫的主要特征是粘连引起的
3、子宫位置改变,如子宫过度前倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或宫体上吊、平均宫颈长度也明显增长,加之子宫切口疤痕处组织薄弱且质脆,可以导致早孕时人工流产手术的操作困难及手术时间延长,更易造成人工流产术中及术后近期并发症,如子宫穿孔、术中出血、术后子宫恢复不良等。1.1手术方式 孕周小于10周者行吸宫术(负压吸引术),扩张宫颈前用1%盐酸利多卡因4ml宫颈旁注射以软化宫颈管或于术前2~4小时消毒后阴道后穹隆放置米索前列醇200~600ug使宫颈扩张变软。孕周大于10周者术前宫腔置入12~16号导尿管一根,6~18小时后行
4、吸宫术或钳刮术,或术前口服米非司酮2~3天后再施行手术。对一些要求无痛人工流产的患者,可在术前禁食,用含20mg的依托咪酯溶液10ml,15~60秒内静脉推注完毕,药物起效后立即手术,此种方式应由麻醉医师负责监测。1.2操作要点 扩宫器连号常规扩张宫颈至比所选吸管大半号,子宫较软者可在宫颈注射缩宫素10U,将吸管沿子宫后壁轻轻放入宫腔达宫底后退出0.5~1cm,以400mmHg的负压行吸宫术。术时从子宫左侧壁按顺时针方向轻轻转动吸管,迅速找到胚胎着床处,将胚胎组织吸净,最后降低负压(以不超过300mmHg为宜)轻轻吸引子宫前壁疤痕处胚胎
5、组织,此时动作宜轻巧,不能让吸管头与疤痕组织摩擦,应尽量在1~2次内吸完组织,切忌反复多次进入宫腔,以免引起疤痕处破裂及宫颈管损伤,必要时可用小号刮匙轻轻搔刮宫腔,以防残留。目前有微型吸管可用于停经<49天的患者,其损伤小。1.3注意事项1.3.1思想上高度重视,选择最好的器械,充分做好发生并发症后进行救治的一切准备。手术者应由有实践经验的医师担任,严格执行操作规程,并事先向患者作好思想工作,解除其思想负担,取得患者的配合。1.3.2术前应详细询问病史,了解既往剖宫产的时间、术中情况、切口愈合情况、初次剖宫产术后的人工流产次数、有无子宫
6、畸形等。术前认真检查子宫大小、位置、活动度等,作到心中有数。子宫过度倾屈者,术前应手法复位,纠正子宫成水平位时再扩张宫颈然后吸宫。 1.3.3尽量减少对疤痕的刺激根据具体情况选用合适的吸管与负压,术中随时调整负压,一般手术开始时吸宫负压在380~400mmHg,术终控制在200mmHg左右,动作应轻柔准确。吸管和刮匙均应沿子宫后壁轻轻探入,吸宫时大块绒毛及蜕膜堵塞宫口时,不可硬性牵拉,宜用卵圆钳轻轻钳出。争取一次吸净,切忌反复多次进出宫腔,以免引起子宫疤痕处破裂。1.3.4减少出血一般情况下,疤痕子宫患者的宫腔较非疤痕子宫患者相同孕周的
7、宫腔大1~2cm,特别是哺乳期这种现象尤其明显。故疤痕子宫者人工流产术中子宫收缩较差,出血较多,适时使用缩宫素可促进宫缩,减少术时、术后出血。术后除常规检查吸出物外,要注意患者阴道流血情况,必要时可肌内注射缩宫素。若观察1小时后阴道流血不多,方可离院。1.3.5预防感染术后常规给予抗生素预防感染。1.3.6术前B超了解胚胎附着部位及原手术疤痕处的情况,以预测手术中可能发生的危险。术中B超监视下行人工流产,将不可视的吸宫术变为可视的,可减少子宫穿孔及吸宫不全。 2药物流产药物流产的广泛应用已有20余年,疤痕子宫是药物流产的适应证之一,尤其
8、是剖宫产后半年内受孕者。有作者对剖宫产后1年内早孕药物流产和人工流产的比较研究表明,药物流产组的副反应少,完全流产率高,失败者可改行吸宫术,此时由于药物的应用,宫颈软化,宫口扩张,无需扩宫,手术易于进行,减
