高血压病药物治疗的合理选择.doc

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1、高血压病药物治疗的合理选择高血压的诊断与治疗－解读2007ESH/ESC高血压诊疗指南北京协和医院心内科朱文玲一、2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的诊断（一）明确血压水平1．高血压的定义与分级血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性。定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险而定。血压水平的定义和分类如下表：注：血压mmhg，ISH（DBP＜90mmHg）应根据SBP的数值进行分级（1、2、3）2．评估总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始

2、危险水平；推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加；总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。总的心血管危险分层如下表：血压mmHg注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；CV：心血管；HT：高血压；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征3．24小时动态血压监测（ABPM）尽管诊断以诊室血压为准，但ABPM能提高患者的CV危险预测。在下述情况下，应考虑使用ABPM：（1）诊室血压差异极大；（2）总体CV危险低而

3、诊室血压高；（3）家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异；（4）药物疗效差；（5）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。4．家庭自测血压应该鼓励家庭自测血压，可提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况；提高患者对治疗的依从性；了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境；当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止；引导患者进行治疗方案的自我调整。5．根据不同测量方法定义高血压的血压阈值（mmHg）（二）鉴别高血压的继发原因1．体格检查提示继发性高血压和器官损害的体

4、征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围增加、体重指数（BMI）增加。2．继发性高血压的原因（1）肾实质病变是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋白、红细胞和白细胞，血清肌酐浓度等明确诊断。（2）肾血管性高血压是继发性高血压第二位常见原因，钆增强MRI血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检查。（3）嗜铬细胞瘤罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆游离甲氧基肾

5、上腺素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过CT或MRI。还可通过MIBG同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。（4）原发性醛固酮增多症这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%~10%不等。其中，少数患者血清K+浓度降低；约30%为肾上腺腺瘤；约70%为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数。检查：醛固酮、肾素及两者的比率；CT/MRI；肾上腺静脉采血。（三）评估总体心血管危险可通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。1．影响预后的危险因素S

6、BP和DBP水平；PP水平（老年人）；年龄（男性＞55岁；女性＞65岁）；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平＞5.0mmol/l（190mg/dl））或LDL-C＞3.0mmol/l（115mg/dl）或HDL-C男性＜1.0mmol/l（40mg/dl），女性＜1.2mmol/l（46mg/dl）或TG＞1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.6~6.9mmol/L（102~125mg/dl）；腹型肥胖（腰围男性＞102cm，女性＞88cm）；早发CVD家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）。代谢综合征的诊断应以下

7、5个危险因素中存在3个：BP≥130/85mmHg；HDL-C降低；TG升高；空腹血糖升高；腹型肥胖。2．查找亚临床器官损害——心脏ECG可判断高血压患者是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法，向心性肥厚预后最差。3．查找亚临床器官损害——血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描；脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH）；踝-肱指数（ABI）低提示外周动脉疾病。中心脉压（PP）和增加指数（Aix）可在主动脉或颈动脉水平进行无创测定，是CV事件

8、的独立预测因子，并且受降压药物的影响不同于肱动脉血压。4．查找亚临床器官损害——肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率进行分级，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式计算而得。以上两公式均有助于检测轻度肾脏损害；尿蛋白可由试纸测定，试纸检查（-）的患者