【精品】高血压病药物治疗的合理选择.doc

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1、高血压病药物治疗的合理选择高血压的诊断与治疗一解读2007ESH/ESC高血压诊疗指南北京协和医院心内科朱文玲一、2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的诊断（一）明确血压水平1.高血压的定义与分级血圧在人群中呈单峰分布，与心血•管危险Z间存在连续相关性。定义高血压的真正阈值是灵活的,根据总的心血管危险而定。血压水平的定义和分类如下表:分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）理想血压<120和<80正常血压120-129和威80-84正窜咼值130-139和威85-891级高血压140459和咸90

2、*992级高血压160-179和咸100-109?级高血压>180和咸>110单纯收缩期高血压（ISH）>140和<90注：血压mmhg,ISII（DBP<90mmHg）应根据SBP的数值进行分级（1、2、3）2.评估总的心血管风险所有患者不仅应根据髙血压的分级，还应根据总的心血管危险分类：治疗方案的选择依据初始危险水平：推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加：总的危险通常以10年心血•管爭件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比増加的程度）指导治疗可能更好：不提倡严

3、格苛刻地界定绝对危险Z界值。总的心血管危险分层如下表：血压mmllg苴他危险因素,0D或疾病正常血压正常咼值血压1级HT2级HTSBP120-129或SBP130-139或DBPSBP140J59SBP160-179DBP80-8485-89或DBP90-99或DBP100-109无苴他危险因素平均危险平均危险危险低度増加危险中度増加1-2个危险因素危险低度増加危险低度増加危险中度増加危险中度増加>3个危险因素，MS,0D危险中度増加危险高度増加危险高度増加危险髙度増加或糖尿病明确的cy疾病或肾脏疾病

4、危险极度増加危险极度増加危险极度増加危险极度増加注:SBP：收缩压;DBP：舒张压；CV：心血管:HT：高血压;0D：亚临床器官损害；MS：代谢综合征3.24小时动态血压监测（ABPM）尽管诊断以诊室血压为准，但ABPM能提高患者的CV危险预测。在下述悄况下，应考虑使用ABPM：（1）诊室血压差异极大：（2）总体CV危险低而诊室血压高：（3）家庭自测血圧与诊室血圧之间有明显差异；（4）药物疗效差；（5）怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。4.家庭自测血压应该

5、鼓励家庭口测血压，可提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况；提高患者对治疗的依从性；了解测最技术的可靠性以及动态血压数据的测量坏境；当家庭自测血圧引起患者的焦虑时应该被禁止；引导患者进行治疗方案的自我调整。5.根据不同测量方法定义高血压的血压阈值(mmHg)SBPDBP诊室1409024小时125-13080白天130-13585夜间12070家庭自测130-13585(%1)鉴别高血压的继发原因1.体格检査提示继发性高血圧和•器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高

6、血压；提示器官损害的体征,如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据,如体重.腰围增加、体重指数(BMI)增加。2.继发性高血压的原因(1)肾实质病变是继发性高血压最常见的氐因，可根据肾脏超声检查，尿屮出现蛋白、红细胞和口细胞，血清肌gf浓度等明确诊断。(2)肾血管性高血压是继发性高血压第二位常见原因，札増强MK1血管造影是首选诊断方法；一旦高度怀疑,应行动脉内数字减爆血管造爆检査。(3)嗜倂细胞瘤罕见，常因遗传或后天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高:最敢感的指标为血浆游离甲氧基肾上腺

7、素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过CT或MRE还可通过M1BG同位素扫描寻找转移灶或肾腺以外的肿瘤。⑷原发性醛固酮增多症这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者屮的发生率从1%"10%不等。其中,少数患者血清K+浓度降低:约30%为肾上腺腺瘤:约70%为肾上腺增生:肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数。检査:醛固酮、肾素及两者的比率;CT./MR1；肾上腺静脉采血。（三）评估总体心血管危险可通过查找其他危险因索、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。1.影

8、响预后的危险因素SBP和DBP水平:PP水平（老年人）：年龄（男性＞55岁:女性＞65岁）；吸烟;血脂异常：总胆固醇水平〉5.Ommol/l（190mg/dl））或LDL-O3.Ommol./l（115mg/dl）或1IDL-C男性＜1.Ommol/l（40mg/dl）,女性＜1.2nunol/l（46mg/dl）或TG＞1.7minol/l（150mg/dl）:空腹血糖5.6'6.9mmol/L（102、125mg/dl）:腹型肥胖（腰围男性＞102c