内科学讲义 (35)

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1、第四单元 泌尿系统疾病泌尿系统疾病    泌尿系统疾病  慢性肾小球肾炎  病因  临床表现  实验室检查及其他检查  诊断  治疗  病因  慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。  以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关,感染、过度疲劳为常见诱因。  临床表现  血尿:多为镜下血尿。  蛋白尿:尿蛋白多在1~3g/d。  水肿:以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点,严重时可呈现全身性水肿。  高血压:可为首发表现,严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。  实验室检查及其他检查  尿液检查:多为镜下血尿,尿畸形红细胞>8

2、0%,可见颗粒管型。  肾功能:早期正常或轻度受损(Ccr下降或轻度氮质血症);晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。  肾穿刺活检:  肾脏超声:双肾病变呈一致性,肾实质回声增强、双肾体积缩小等。  诊断:  凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时,应做肾穿刺行病理学检查。  治疗  治疗目的:是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。  饮食治疗:优质低蛋白饮食,蛋白质摄入量0.6~1g/(kg·d),低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。  控制高血压:  尿蛋白<1g/d时,血压应控制在<1

3、30/80mmHg。  尿蛋白≥1g/d者,血压应控制在<125/75mmHg。  首选ACEI或ARB,血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。  抗凝和抗血小板解聚集:常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。  糖皮质激素和细胞毒药物:不做常规应用。  其他:  尿路感染  病因  临床表现  实验室检查及其他检查  诊断  治疗    病因:  最常见致病菌为革兰阴性杆菌  大肠埃希菌约占门诊患者的90%  副大肠杆菌  变形杆菌  克雷白杆菌  产气杆菌  产碱杆菌  铜绿假单胞菌等。  约10%革兰阳性细菌引起,粪链球菌和葡萄球菌

4、  临床表现  膀胱炎:  常见于年轻女性,主要表现为膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛,尿液常混浊,并有异味,约30%患者出现血尿。  一般无明显的全身感染症状,少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。  急性肾盂肾炎:常发生于育龄妇女。  泌尿系统症状:  膀胱刺激征;  腰痛和(或)下腹部痛(钝痛、酸痛);  肋脊角及输尿管点压痛;  肾区压痛和叩击痛;  全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。  慢性肾盂肾炎:  间歇性无症状细菌尿;  间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见;  间歇性低热;  疾病

5、后期肾小管功能受损,可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。  实验室检查及其他检查  血常规:  尿常规:  尿液含脓、血较多时外观混浊。  尿沉渣镜检白细胞>5个/HP,诊断意义较大。  可有红细胞,少数出现肉眼血尿。  尿蛋白含量多为±~+。  白细胞管型多提示为肾盂肾炎  尿细菌学检查:取清洁中段尿进行培养及药敏试验。  细菌定量培养菌落计数≥105/ml,可确诊;  菌落计数为104~105/ml,结果可疑;  如<104/ml,多为污染。  亚硝酸还原试验:尿路感染时阳性率约80%,无假阳性,可作为尿路

6、感染的过筛试验。  影像学检查:尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查。  其他:  慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。  尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。  尿β2微球蛋白升高,支持上尿路感染。  诊断  膀胱炎:常以尿路刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛;尿白细胞增多,尿细菌培养阳性等即可确诊。  急性肾盂肾炎:常有发热、寒战,甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛,伴有:膀胱冲洗后尿培养阳性;尿沉渣镜检见白细胞管型;  尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微量蛋白升高;尿渗透压降低。  慢性肾盂肾

7、炎  反复发作的尿路感染病史;  影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等,或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;  合并持续性肾小管功能损害。  治疗  治疗原则:彻底抗菌治疗,消除诱因,防止复发。  一般治疗。  抗菌治疗  膀胱炎:  目前推荐短疗程(3天)疗法:选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种,可单用1种抗生素治疗。  停药7天后需检查尿细菌培养,仍为阳性者,应继续给予2周抗生素治疗。  急性肾盂肾炎:  常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类,必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服,总疗程一般为7~14天。  停药后第2

8、、6周复查尿细菌定量培养

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