内科学讲义 (4)

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1、第四单元　泌尿系统疾病泌尿系统疾病　　　　泌尿系统疾病　　慢性肾小球肾炎　　病因　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断及鉴别诊断　　治疗　　病因　　慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。　　以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，感染、过度疲劳为常见诱因。　　临床表现　　血尿：多为镜下血尿。　　蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。　　水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。　　高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。　　实验室检查及其他检查　　尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红

2、细胞＞80%，可见颗粒管型。　　肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。　　肾穿刺活检：　　肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。　　诊断与鉴别诊断　　诊断：　　凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。　　鉴别诊断　　继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。　　原发性高血压继发肾损害：患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多＜1.5g/d，

3、肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。　　慢性肾盂肾炎：多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，以肾小管功能损害为主，静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。　　治疗　　治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。　　饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～1g/（kg·d），低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。　　控制高血压：　　尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。　　尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。　　首选ACEI或ARB，血

4、压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。　　抗凝和抗血小板解聚集：常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。　　糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。　　其他：　　尿路感染　　病因与发病机制　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断及鉴别诊断　　治疗　　　　病因与发病机制　　病因：　　最常见致病菌为革兰阴性杆菌　　大肠埃希菌约占门诊患者的90%　　副大肠杆菌　　变形杆菌　　克雷白杆菌　　产气杆菌　　产碱杆菌　　铜绿假单胞菌等。　　约10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌　　发病机制　　感染途径：　　最主要途径是上行感染　　血行感染　　直接感

5、染　　淋巴道感染　　易感因素：尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖尿病）、机体抗病能力降低均易发病。尿路梗阻是最重要的易感因素。　　临床表现　　膀胱炎：　　常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约30%患者出现血尿。　　一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。　　急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。　　泌尿系统症状：　　膀胱刺激征　　腰痛和（或）下腹部痛（钝痛、酸痛）；　　肋脊角及输尿管点压痛　　肾区压痛和叩击痛；　　全身感染症状：寒战、发热、头痛、

6、恶心呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。　　慢性肾盂肾炎：　　间歇性无症状细菌尿；　　间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见；　　间歇性低热。　　疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。　　实验室检查及其他检查　　血常规：　　尿常规：　　尿液含脓、血较多时外观混浊。　　尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP，诊断意义较大。　　可有红细胞，少数出现肉眼血尿。　　尿蛋白含量多为±～＋。　　白细胞管型多提示为肾盂肾炎　　尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。　　细菌定量培养菌落计数≥1

7、05/ml，可确诊；　　菌落计数为104～105/ml，结果可疑；　　如＜104/ml，多为污染。　　亚硝酸还原试验：尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。　　影像学检查：尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查。　　其他：　　慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。　　尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。　　尿β2微球蛋白升高，支持上尿路感染。　　诊断与鉴别诊断　　诊断　　膀胱炎：常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛；尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。　　急性肾盂肾炎：常有发热、寒战，甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管

8、点和/或肋