中医内科学讲义 (4

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1、第五单元　肝胆病证　　胁痛　　胁痛的概念　　胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指胁肋部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。　　胁痛的病因病机　　病因　　情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。　　病机　　基本病机——肝络失和。　　病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。　　病位——肝胆，与脾胃及肾相关。　　病理因素——气滞、血瘀、湿热。　　病性—虚实之分。　　实证—肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；　　虚证—阴血不足、肝络失养。　　气血虚实相兼转化：　　初病在气，肝郁气滞日久转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日

2、久，化热伤阴肝肾阴虚虚证或虚实夹杂证。　　胁痛的诊断与病证鉴别——诊断依据　　以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。　　部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。　　常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。　　胁痛的诊断与病证鉴别—病证鉴别　　胁痛与胃脘痛胁痛与胃脘痛的病证中皆有肝郁的病机。但胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。而胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息的症状。　　胁痛与胸痛胸痛中的肝郁气滞证，与胁痛的肝气郁结

3、证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。而胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。　　胁痛的辨证论治—辨证要点　　首辨在气在血次辨属虚属实　　胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。　　刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。　　次辨属虚属实　　气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。　　阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。　　胁痛的辨证论治—治疗原则　　根据“通则不痛”的理论，　　基本治则——疏

4、肝和络止痛。　　结合肝胆的生理特点，灵活运用。　　实证——理气、活血、清利湿热；　　虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。　　疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。　　1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；　　2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。　　（拓展）　　胁痛的辨证论治—证治分类　　肝郁气滞　　肝胆湿热　　瘀血阻络　　肝络失养　　肝郁气滞　　证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。　　证机概要：肝失条达，气机郁滞，络

5、脉失和。　　治法：疏肝理气。　　代表方：柴胡疏肝散加减。　　常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。　　肝胆湿热　　证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。　　证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。　　治法：清热利湿。　　代表方：龙胆泻肝汤加减。　　常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。　　加减：1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、

6、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。3.胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。　　瘀血阻络　　证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘾块，舌质紫暗，脉沉涩。　　证机概要：瘀血停滞，络脉痹阻。　　治法：祛瘀通络。　　代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、郁金、五灵脂、蒲黄、三七粉。　　复元活血汤：柴胡、栝楼根、当归、红花、　　甘草、穿山甲、大黄、桃仁　　加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、

7、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。　　肝络失养　　证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。　　证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。　　治法：养阴柔肝。　　代表方：一贯煎加减。　　常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。　　胁痛的转归预后　　胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。　　湿热蕴阻肝胆，脉络受阻之胁痛，因湿热交蒸，逼胆汁外溢，则可同时合并黄疸。　　肝郁气滞所致胁痛，经久不愈，瘀