中医内科学讲义 (45

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1、第四单元　脾胃病证　　脾胃病证　　胃痛　　腹痛　　痞满　　泄泻　　呕吐　　痢疾　　噎膈　　便秘　　呃逆　　　　脾胃病证　　胃痛　　胃痛的概念　　胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。　　胃痛的病因病机　　病因　　外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。　　病机　　基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。　　病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。　　病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。　　病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则

2、致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。　　胃痛的诊断与病证鉴别——诊断依据　　1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。　　2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。　　3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。　　胃痛的诊断与病证鉴别——病证鉴别　　1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，

3、动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。　　2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。　　3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。　　胃痛的辨证

4、论治——辨证要点　　1.辨虚实寒热2.辨在气在血　　实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛；　　虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。　　寒——胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；　　热——胃脘灼痛，喜冷恶热。　　2.初病在气，久病在血。　　在气——有气滞、气虚之分。　　气滞——胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；　　气虚——脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。　　在血——疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。　　胃痛的辨证论治——治疗原则　　基本原则——理气和胃（通降）止痛　　胃痛的辨证论治——证治分类　　寒邪客胃　　饮食伤胃　　肝

5、气犯胃　　湿热中阻　　瘀血停胃　　胃阴亏耗　　脾胃虚寒　　寒邪客胃　　证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。　　证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。　　治法：温胃散寒，行气止痛。　　代表方：良附丸。　　常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香。　　加减：1.兼见恶寒、身热等风寒表证——加香苏散（香附、苏叶、陈皮、甘草）以疏散风寒；2.兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状——用厚朴温中汤以温中燥湿；3.兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞——加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止

6、呕；4.寒邪郁久化热，寒热错杂——用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。　　饮食伤胃　　证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。　　证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。　　治法：消食导滞，和胃止痛。　　代表方：保和丸　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。　　加减：1.脘腹胀甚——加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲白术茯苓泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大

7、承气汤以泄热解燥，通腑荡积。　　肝气犯胃　　证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。　　证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。　　治法：疏肝解郁，理气止痛。　　代表方：柴胡疏肝散（四逆散+川芎、香附、陈皮）　　常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。　　加减：1.如胃痛较甚——加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证——改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此