中医内科学讲义 (28

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1、肝胆病证　　1.胁痛　　一、胁痛的概述（略）　　二、胁痛的病因病机　　1.病位：肝胆、与脾胃肾相关　　2.病因：情志、饮食、外感、跌仆、劳欲　　3.病机：肝络失和　　4.病理因素：气滞、血瘀、湿热　　5.治则：疏肝和络止痛　　三、胁痛辨证论治　　主症：两胁或一侧疼痛不适1.肝郁气滞胀痛，走窜不定，每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气，苔薄白，脉弦疏肝理气柴胡疏肝散2.肝胆湿热胁肋重着或灼痛，痛有定处。口苦口黏，胸闷纳呆，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数清热利湿龙胆泻肝汤3.瘀血阻络刺痛，痛有定处，拒按，入夜痛甚，胁肋下或见癥块，舌质紫暗，脉沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤4.肝络失养隐痛

2、，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉细弦数养阴柔肝一贯煎　　例题　　患者胸胁胀痛，走窜不定，情绪不佳则加重，胸闷气短，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。其证候是（　）　　A.肝胃不和　　B.肝络瘀阻　　C.肝气郁结　　D.肝郁化热　　E.肝脾不调  『正确答案』C（2001）　　2.黄疸　　一、黄疸的概述　　1.临床症状：目黄、身黄、小便黄。目黄是最重要特征。　　二、黄疸的病因病机　　1.病位：脾、胃、肝、胆　　2.病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、病后续发　　3.病机：湿邪壅阻中焦，脾胃失健、肝气郁滞、疏泄不利，胆汁外溢　　4.病理因素：湿邪为主　　例题　　下列哪项为诊断黄

3、疸的最重要依据（　）　　A.齿垢黄　　B.爪甲上黄　　C.小便黄　　D.目黄　　E.身黄  『正确答案』D　　三、黄疸的鉴别诊断　　1.阳黄、急黄与阴黄：类型黄色特点病程病势兼症阳黄黄色鲜明发病急、病程短、多实身热，口苦，舌苔黄腻，脉弦数阴黄黄色晦暗病程长、病势缓、多虚纳少，乏力，舌淡，脉沉迟急黄色如金病情急骤，危险神昏，发斑，出血　　例题　　下列哪项不属于阳黄与阴黄的鉴别要点（　）　　A.小便黄与不黄　　B.病程较长与较短　　C.黄疸鲜明与晦暗　　D.热证与寒证　　E.虚证与实证  『正确答案』A　　四、黄疸辨证论治　　主症：目黄、身黄、小便黄阳黄：黄色鲜明1.热重于湿发热口渴，口苦

4、，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数清热通腑利湿退黄茵陈蒿汤2.湿重于热色黄不如热重之鲜明，头重身困，胸脘痞满，纳差腹胀，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓利湿化浊运脾清热茵陈五苓散+甘露消毒丹3.胆腑郁热上腹、右胁胀闷疼痛，或寒热往来，口苦咽干，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑数疏肝泄热利胆退黄大柴胡汤4.热毒炽盛（急黄）起病急骤，黄疸色如金，高热神昏，抽搐，或见出血瘀斑，舌红绛苔黄燥，脉弦滑或数清热解毒凉血开窍《千金》犀角散阴黄：黄色晦暗如烟熏，或者黄色浅淡1寒湿阻遏脘腹痞胀，纳差，神疲畏寒，口淡，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟温中化湿健脾和胃茵陈术附汤2脾虚湿滞黄色浅淡晦暗，乏力，便溏，心悸气

5、短，舌淡苔薄，脉濡细健脾养血利湿退黄黄芪建中汤黄疸消退后调治：黄疸消退后1湿热留恋脘痞腹胀，胁肋隐痛，口干口苦，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数清热利湿茵陈四苓散2肝脾不调脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，纳差，舌苔薄白，脉细弦调和肝脾理气助运柴胡疏肝散或归芍六君子汤3气滞血瘀胁下结块，刺痛，胸胁胀闷，面颈部有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩疏肝理气活血化瘀逍遥散+鳖甲煎丸　　注意：　　1.阳黄热重于湿证与湿重于热证的鉴别　　2.阳黄湿重于热与阴黄寒湿阻遏证的鉴别　　黄疸（黄太阳）　　阳黄：　　太阳很黄，天气很热　　1.热重于湿--茵陈蒿汤；　　热死了陈大人　　2.湿重于热--茵陈五苓散+甘露消

6、毒丹；　　接着，又失了陈大人的五女儿露露　　3.胆腑郁热--大柴胡汤；　　侠肝义胆热心肠的柴大官人　　4.热毒炽盛（急黄）--千金犀角散；　　花千金来治理热毒　　阴黄　　天气终于慢慢阴凉下来　　1.寒湿阻遏--茵陈术附汤　　陈府还是无法居住　　2.脾虚湿滞--黄芪建中汤　　黄帝建了房子给他们住，还赔偿一切损失　　黄疸消退后　　黄太阳的热天气终于消退了　　1.湿热留恋-茵陈四苓散　　陈府四女儿也热死了　　2.肝脾不调-柴胡疏肝散或归芍六君子汤　　柴大官人上书表示，这归咎于自己刚上任，不配这个官职　　3.气滞血瘀-逍遥散+鳖甲煎丸　　于是，弃甲归瘾，到遥远的地方去了　　例题：　　A.茵陈蒿

7、汤　　　　B.茵陈五苓散合甘露消毒丹　　C.茵陈术附汤　　　D.黄芪建中汤　　E.大柴胡汤　　1.患者身目俱黄，色黄鲜明如橘，发热口渴，恶心欲吐，尿少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。治首选（　）  『正确答案』A（2004）　　2.患者黄疸日久，黄色晦暗如烟熏，纳少脘闷，大便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉沉迟。首选（　）  『正确答案』C（2002）　　3.患者身目俱黄，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，便溏，苔厚腻微黄，脉