赴美签证申请信息采集表

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1、北京赴外签证咨询服务大厅赴美签证申请信息采集表DS-160个人信息1.姓(拼音)：名(拼音)：姓名(中文)：2.曾用名(可选无)：3.性别：4.婚姻状况：5.生日：6.出生地：省市7.国籍：8.是否拥有其它国籍：9.身份证：10.美国社会安全号(可选无)：11.现家庭常住地址，（省，县，市，街，门牌号码）12.邮寄地址是否同上？如不同，请写出地址13.手机号码：14.备用电话：15.单位电话：16.Email：17.护照号：18.护照本编号(可选无)：19.护照签发国：20.护照签发地：21.签发日期：22.截止日期：23.是否丢失过护照，如有提供原有护照

2、号，何时何地：旅行信息24.您此次赴美的目的：25.此次赴美行程：计划出发日期：计划停留时间：26.在美期间的住址：27.支付您此次行程费用（自付/其他人支付/公司或其他机构支付）：其他人支付：姓名：电话：与本人的关系：支付者的地址是否与您家的地址或邮寄地址相同：如不同，请写明（省，县，市，街，邮编）：北京赴外签证咨询服务大厅公司或其他机构支付名称及地址：电话：与本人的关系：28.是否有与您一同前往：（如有，填写姓名，与您的关系）29.此行是否作为一名团队的成员：团队名称：30.是否去过美国：请提供过去五年内赴美日期和停留时间：31.您是否持有或曾经持有美

3、国驾照（如有，驾照号及签发州）：32.您是否曾经获得美国签证：33.最后一次获得签证的签发时间/类别：签证号码：34.此次是否申请同一类型签证：您此次是否在上次申请成功的相同国家再次申请，且这个国家为您的长期居住国：您是否曾留过十指指纹：35.您是否丢失过美国签证：36.您是否曾经被注销过美国签证：37.您是否被拒签过，或拒绝入境，请说明何时何地：美国联系人信息38.美国联系人姓名：39.美国组织方名称：40.与您的关系：41.美方地址：电话：EMAIL：家庭成员信息42.您父亲的姓名(拼音)：如过世请备注已故北京赴外签证咨询服务大厅您父亲的生日(可不填)

4、：他是否在美国：43.您母亲的姓名(拼音)：如过世请备注已故您母亲的生日(可不填)：她是否在美国：44.您配偶的姓名(已婚，离异，丧偶均要提供)(拼音):您配偶的生日：出生地：如离异（姓名/拼音/出生地/结婚时间/离异时间）：45.您是否有直系亲属在美国(夫妻，兄弟姐妹，儿女):姓名及其身份(美国公民/美国绿卡)：46.您是否还有其它亲属在美国，：就业及学历信息47.您的主要职业：48.当前公司名称：当前公司名称英文（如有）：公司详细地址49.月收入(人民币)：RMB职务：50.5年内，您是否换过工作？如有名称(中文)：地址(中文)：职务(中文)：电话：主

5、管姓名：任职期：51.最高学历的教育机构，请说明：名称(中文)：地址(中文)：邮编(中文):所学专业(中文):学习起止日期(中文)电话(中文)：其他信息52.您是否属于一个政党或宗教团体，如有，请说明：名称：北京赴外签证咨询服务大厅53.您最近五年去过的国家：54.您是否曾经参军，如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期55.您是否有过移民申请？为您递交申请人的姓名/申请类别（投资/技术/杰出人才/其他）安全背景信息表1.请列出您现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。2.您是否有枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经

6、验、特殊技能或受过培训？如果是，请给予解释。3.您是否曾经参军，如答是，请列出服役的国家、军种、军衔，军事特长以及服役日期。4.您是否服务于某一个准军事机构，民间警戒机构，反叛组织，游击队，如果是，请给予解释。5.您是否患有公共传染病，如肺结核等，如果是，请给予解释。6.您是否患有精神疾病，并对他人构成威胁，如果是，请给予解释。7.您是否曾经吸食毒品，或滥用药品上瘾，如果是，请给予解释。8.是否由于犯有任何罪刑而曾经被逮捕和被判有罪，即时后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？9.您是否参与过违反有关受控物品法律的阴谋？10.您是否来美国从事卖淫？您是否

7、在近10年内曾经从事卖淫活动或曾为卖淫者拉客？11.您是否曾经参与或想要参与洗钱活动？12.您进入美国是否为了从事间谍活动，破坏活动，违反出口控制的活动或其他非法活动？13.您是否想要在美国参与恐怖组织活动？您是否曾经参与过恐怖组织活动？14.您是否想要为恐怖组织成员或恐怖组织机构提供资金支持或其他帮助？15.您是否是恐怖组织的成员或代表？16.您有没有指示，煽动，实施，协助或以其他方式参与种族灭绝的屠杀？17.您有没有指示，命令，煽动，协助或以其他方式参与过虐待行为？18.您有没有命令，煽动，实施，协助或以其他方式参与法外处决，政治谋杀或其他暴力行为？北

8、京赴外签证咨询服务大厅1.您在担任政府官员期间，有没有负责或处理严