签证信息采集表

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1、签证信息采集表（美国）以下所有信息，请申请人详细、准确的提供，我们将以您所提供的信息为准，制作相关签证材料，以下所需信息均为必要信息，请务必填写完整。为了减少申请人的信息输入量与提高信息准确度，请在交回此表的同时，提供以下材料的扫描件或照片，必须保证所提供证件上的信息能够被完整准确的识别。1.申请人护照首页（含照片、姓名、护照号的那一页)扫描件。2.美国签证照片电子版（5*5厘米正方形白底，6个月内拍摄，不能使用上次美签的）。3.有过美国签证的申请人，提供最近一次颁发的美国签证页扫描件。非旅游目的的申请人还需提供以下文件的扫描

2、件：1.B类商务申请人提供美方邀请函扫描件。2.F类留学申请人提供I-20表首页扫描件。3.J类交流访问申请人提供DS-2019表首页扫描件。4.L、H、O、P、Q类工作申请人提供I-797表首页扫描件。第一类>个人信息：序号所需信息信息提供1姓名（中文）曾用名（如有）2出生省份出生城市3出生日期年月日4婚姻状况□未婚□已婚□分居□离异□丧偶5申请人现住址及邮编6移动手机号7家庭电话（带区号）8工作电话（带区号）ClanVisa地址:北京市朝阳区麦子店街16座6-002室·电话/传真:010-64648731·邮编:10002

3、7·网址:www.clantrip.com9电子邮箱10中文除外会哪些外语11身份证号12护照签发省份护照签发城市第二类>境外行程信息：序号所需信息信息提供1预计出发日期年月日2预计停留天数天3旅行费用由谁承担？□自己□父母□美方联系人□就职单位□其他请说明4同行人姓名及关系例：1.张三/父亲2.李四/母亲3.王五/配偶，填写时请先删除本例5美国联系人或公司名说明：旅游申请人提供酒店名和酒店联系信息6美国地址和邮编7美国联系电话8美国联系邮箱第二类>以往出境记录信息：序号所需信息信息提供1您是否去过美国？□是□否2如是，最后一

4、次入境时间及停留时间？年月日，停留日3您是否曾经获得过美国签证？□是□否4如是，最近一次的美国签证签发日期？年月日ClanVisa地址:北京市朝阳区麦子店街16座6-002室·电话/传真:010-64648731·邮编:100027·网址:www.clantrip.com5如是，最近一次的美国签证的签证类型？说明：如不清楚可以将美国签证页拍照提供给我们6如是，最近一次的美国签证的签证号？（签证号请见美国签证页右下方红字部分采集）：7最近一次美国签证申请是否被拒签？□是□否8最近5年出境记录（发达国家优先填写）例：1.美国2.法

5、国3.加拿大，填写时请先删除本例第三类>就职单位/就读学校信息：序号所需信息信息提供1单位/学校名称2单位/学校地址及邮编3任职职位/就读专业4单位/学校电话/带区号5平均月收入（元）元6简述工作职责第四类>家庭成员信息：序号所需信息信息提供1父亲姓名出生日期年月日2母亲姓名出生日期年月日3配偶姓名出生日期年月日4配偶出生省份配偶出生城市5是否有亲属在美国例：1.张三/母亲/留学2.李四/儿子/绿卡3.王五/哥哥/美国公民，填写时请先删除本例ClanVisa地址:北京市朝阳区麦子店街16座6-002室·电话/传真:010-64

6、648731·邮编:100027·网址:www.clantrip.com第五类>以往工作/教育信息：您是否曾经有过工作单位：否□是□如是，完善以下资料单位1名称单位1地址任职时间年月日至年月日单位1电话单位邮编职务主管姓名简述职责单位2名称单位2地址任职时间年月日至年月日单位2电话单位邮编职务主管姓名简述职责教育信息：（除小学外的教育情况，从最高学历开始填写）学校1名称学校1地址就读时间年月日至年月日所学专业学校邮编学校2名称学校2地址就读时间年月日至年月日ClanVisa地址:北京市朝阳区麦子店街16座6-002室·电话/传

7、真:010-64648731·邮编:100027·网址:www.clantrip.com所学专业学校邮编第六类>其它补充信息：如果婚姻状态为离异/分居/丧偶，请补充以下信息前任姓名前任生日年月日出生省份出生城市结婚日期年月日离婚日期年月日离婚原因留学生F1、交流访问J1，请补充2位国内联系人信息，不能是直系亲属联系人1姓名地址联系电话邮编电子邮箱关系联系人2姓名地址联系电话邮编电子邮箱关系材料发送地址：meedo@clantrip.comClanVisa地址:北京市朝阳区麦子店街16座6-002室·电话/传真:010-6464

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