临床执业医师练习讲义：lcys_jy4801

《临床执业医师练习讲义：lcys_jy4801》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例分析部分——中毒概述　　考纲要求：有机磷中毒、一氧化碳中毒。　　一、中毒部分从历年考试情况来看，未出现超纲情况，所以诊断的时候不要写超纲范围。　　二、诊断公式每章节中分述。　　　　工具箱——中毒部分常用检查项目急诊检查血氨、血糖、血电解质检查、肝肾功能、血气分析、心肌酶学检测（除外心源性休克）心电图　　影像学检查颅脑CT、胸部X线片检查专科检查全血胆碱酯酶活力测定、排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定、碳氧血红蛋白定性或定量试验　　工具箱——中毒治疗原则治疗原则终止接触毒物，迅速清除被吸收/尚未吸收的毒物清除未被吸收的毒物催吐患者神志清楚且能合作时

2、，饮温水300～500ml，刺激咽后壁或舌根诱发呕吐洗胃服毒后6h内洗胃有效。但超过6h，也要洗胃。食管静脉曲张服毒的患者，不宜进行洗胃。洗胃液总量一般2～5L，甚至可用到6～8L导泻用硫酸镁，导泻不宜用油类泻药促进已吸收的毒物排出利尿增加尿量而促进毒物排出高压氧一氧化碳中毒药物治疗有机磷中毒抗胆碱药（阿托品），胆碱酯酶复活剂对症治疗保持呼吸道通畅，氧疗，维持循环呼吸功能，必要时机械通气等有机磷中毒　　一、诊断公式　　有机磷中毒＝接触史＋大蒜味＋肌颤动＋针尖样瞳孔＋肺部湿啰音＋胆碱酯酶活力降低　　　　二、临床表现　　①M样（毒蕈碱样）症状：中毒后最

3、早出现，主要副交感N末梢兴奋引起脏器平滑肌痉挛（过度兴奋）腺体分泌增多。表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；心跳减慢；尿频、大小便失禁；支气管痉挛和分泌物增多、气急、肺部湿啰音。甚至肺水肿、呼吸衰竭。　　②N样（烟碱样）症状交感神经节和横纹肌运动神经兴奋性↑引起。横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤→后期转为抑制→肌无力，呼衰。　　　　三、有机磷中毒的诊断分级　　分为3级：分级胆碱酯酶值临床表现轻度中毒50%～70%仅有M样症状中度中毒30%～50%M样+N样症状重度中毒＜30%M+N样症状+肺水肿+昏迷、脑水肿等　　四

4、、注意事项　　根据有机磷中毒的临床表现，我们不难看出有机磷中毒容易合并急性肺水肿和呼吸衰竭，考试时需要注意题干细节信息，避免遗漏副诊断。　　【例题】　　女性，42岁。被发现呼吸困难，意识障碍1小时。　　患者1小时前被家人发现躺在自家屋后的草垛边，呼之不应，口吐白沫，呼吸急促。2小时前曾与家人激烈争吵。送医途中呕吐胃内容物2次。此前进食、睡眠及大小便均正常，近期体重无明显下降。既往体健，无肝病、糖尿病病史。无遗传性家族史。　　查体：T36℃，P62次/分，R29次/分，BP135/78mmHg。神志不清，全身皮肤潮湿，未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，双

5、侧瞳孔等大等圆，直径1mm。颈软，呼出气有明显大蒜味，双肺可闻及广泛湿性啰音。心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。四肢可见肌肉颤动，远端发绀，肌张力略高，肌力无法查及，双下肢水肿。病理反射未引出。　　实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.1×1012/L，WBC10.5×109/L，N0.86，Plt145×109/L。动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.41，PaCO228.6mmHg，PaO242mmHg，BE-6mmol/L。　　心电图：正常心电图。　　一、

6、初步诊断4分　　1.急性有机磷杀虫药中毒（重度）（答“农药中毒”得2分）3分　　2.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）1分　　二、诊断依据　　5分　　1.急性有机磷杀虫药中毒（重度）　　（1）中年女性，急性起病。有服毒诱因。1分　　（2）意识障碍，口吐白沫，呼吸困难。1分　　（3）全身皮肤潮湿，双瞳孔缩小；双肺可闻及广泛湿性啰音。0.5分　　（4）四肢肌颤。0.5分　　（5）呼出气有明显大蒜味。1分　　2.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）　　（1）呼吸急促，R29次/分。0.5分　　（2）动脉血气分析（吸氧5L/min）：PaCO228.6mmHg，PaO242mmHg。0

7、.5分　　三、鉴别诊断4分　　1.其他急性中毒（如其他农药、镇静催眠药）　1.5分　　2.急性脑血管疾病1.5分　　3.急性肺部疾病（如重症肺炎、吸入性肺炎）　1分　　四、进一步检查5分　　1.全血胆碱酯酶活力测定。1.5分　　2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定。1分　　3.头颅CT检查。1分　　4.胸部X线片或CT检查。0.5分　　5.必要时血、排泄物及呕吐物毒物鉴定。0.5分　　6.肝、肾功能，血电解质、血糖。0.5分　　五、治疗原则4分　　1.建立人工气道，机械通气。0.5分　　2.保护气道后洗胃，导泻，同时脱去污染衣服，清洗皮肤、毛发。1.5

8、分　　3.应用抗胆碱药阿托品，胆碱酯酶复活药氯解磷定或碘解磷定或双复磷。1.5分　　4.各器官功能支持，以维持心肺功能为重