临床执业医师练习讲义：lcys_jy3001

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1、体格检查——头颈部检查　　头颈部检查主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。　　第一部分——眼部检查　　一、眼球运动检查　　主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。　　如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、展神经（Ⅵ）支配；其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；滑车神经支配上斜肌；而展神经支配的是外直肌。　　若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和（或）支配眼球运动的神经麻痹。　　二、眼球运动检查方法　　被检者取坐位，考生站在被检者前

2、方，伸出右手示指，置于被检者眼前30~40cm处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方；然后，再移向右侧、右上方、右下方；即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。　　注意事项：　　眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。　　二、眼睑检查　　主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下

3、眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。　　三、结膜和巩膜检查　　检查上方眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。　　检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。　　在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。　　四、角膜和瞳孔检查　　角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察；　　1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云

4、翳等。　　2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。　　然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。　　瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为3~4mm；常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。　　病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光眼绝对期等。　　双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。　　3.瞳孔对光反射和集合反射　　①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射；　　做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方

5、，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。　　做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。　　②集合反射　　检查时，嘱被检者注视1m外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约5~10cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。　　注意事项　　当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。　　而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。　　五、咽部及扁桃体检查　　检查

6、咽部时，被检者应取坐位；嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。　　观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。　　发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度　　Ⅰ度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓　　Ⅱ度为：肿大后超过咽腭弓　　Ⅲ度肿大为：达到或超过咽后壁中线　　若发现扁桃体有炎症时，应注意是否有黄白色分泌物，或有无容易剥离的苔片状假膜。　　八、颈部血管检查　　1.颈静脉检查　　检查

7、时，嘱被检者取坐位，头部向侧方偏移45°，然后观察颈静脉有无充盈或怒张。　　正常人直立或坐位时，颈静脉不会显露，平卧时可见轻度充盈。　　颈静脉明显充盈和怒张，主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。　　2.颈动脉检查　　先视诊颈部有无动脉搏动，一般在静息情况下，正常人的颈部动脉搏动不明显，若观察到有动脉搏动主要见于：主动脉瓣关闭不全，高血压、甲亢以及严重贫血等。　　然后触诊颈动脉：以拇指置于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧，即可感知颈动脉波动，触诊时应注意不可同时按压两侧颈动脉，以免影响被检者脑部的血供。　　最后听诊颈动脉，应嘱患

8、者取坐位，然后用钟型听诊器听诊，如在颈部大血管区听到血管杂音，常提示颈动脉狭窄、椎动脉狭窄等。　　甲状腺检查