临床执业医师练习讲义：lcys_jy4701

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1、病例分析部分——风湿免疫性疾病概述　　考纲要求：类风湿关节炎★、系统性红斑狼疮。　　一、风湿血液是一家，进一步检查中常常有血液系统的骨髓检查除外血液系统疾病，请不要遗漏。　　二、风湿性疾病诊断公式每章节中分述。　　　　工具箱　　1.风湿性疾病常用检查项目一般常规检查血常规，尿常规，粪隐血试验，肝肾功能免疫学检查抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4，抗核抗体（ANA），抗SM抗体，抗心磷脂抗体；HLA-B27；抗环瓜酸肽抗体（CCP）影像学检查胸部X线片、双手部X线片检查（类风关）血液系统专科Co

2、ombs试验、骨髓检查和铁染色（风湿血液一家）病理检查肾活检（SLE用）　　2.风湿病的治疗一般治疗卧床休息，加强营养，避免紫外线照射对症治疗外用药治疗面部皮疹药物治疗激素糖皮质激素非甾体类抗炎药布洛芬，双氯芬酸，奈普生改善病情的抗风湿药硫唑嘌呤、CTX（环磷酰胺）、MTX（甲氨蝶呤）、CsA（环孢素）其它治疗生物治疗　　系统性红斑狼疮（SLE）　　一、诊断公式　　系统性红斑狼疮＝骨关节肿痛＋蝶形红斑＋光过敏＋雷诺现象＋肾功能受损＋ANA阳性＋发热　　狼疮脑病=下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍　　　　

3、二、注意事项　　SEL几乎100%都有肾脏损害，但有临床表现者约60%，肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE的常见死因，故狼疮肾常常是系统性红斑狼疮的副诊断。　　☆例女性，24岁，面部红斑，多关节肿痛5个月。　　患者5个月前开始出现面部红斑，日光照射后明显，双手指、双腕关节肿胀，疼痛，无发热。伴频发口腔溃疡，有脱发。发病以来睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒嗜好。未婚，月经正常，无遗传病家族史。　　查体：T36℃P78次/分R18次/分BP115/70mmHg。面部皮肤发红，可见散在皮疹，高出

4、皮面，无瘙痒及压痛。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，舌尖部3mm×3mm溃疡，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，心界不大。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手掌指关节，近端指间关节，双腕关节肿胀，压痛（＋）。双下肢轻度凹陷性水肿。　　实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt205×109/L。ANA1：640。肝、肾功能正常。粪常规（-）。尿常规：红细胞25～30个/HP，蛋白（+

5、++）。　　一、初步诊断4分　　系统性红斑狼疮2.5分　　狼疮肾炎1.5分　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分　　1.青年女性，慢性病程。0.5分　　2.面部红斑，多关节肿痛，光过敏，脱发。1.5分　　3.查体：口腔溃疡，双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿胀、压痛（＋）。1分　　4.ANA阳性。1分　　5.尿常规示血尿、蛋白尿。1分　　女性，24岁，面部红斑，多关节肿痛5个月。　　三、鉴别诊断4分　　1.类风湿关节炎2分　　2.原发性肾小球疾病1分　　3.白塞病1分　　一种全身性免疫系

6、统疾病，属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等　　四、进一步检查5分　　1.抗dsDNA抗体，补体C3、C4检查。1.5分　　2.24小时尿蛋白定量。1分　　3.尿相差显微镜检查。1分　　4.肾穿刺活检。1分　　5.胸部X线片检查。0.5分　　五、治疗原则4分　　1.休息，避免日光照射，避免使用可能诱发狼疮的药物。2分　　2.糖皮质激素治疗。1.

7、5分　　3.免疫抑制剂治疗。0.5分类风湿关节炎　　一、诊断公式　　类风湿关节炎＝骨关节肿痛（对称）＋类风湿因子（RF）阳性＋小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）＋抗环瓜氨酸肽抗体（＋）　　附：风湿性关节炎＝骨关节肿痛（单发）+大关节（膝、踝、肩、肘）　　二、注意事项　　批改试卷时发现很多考生类风湿性关节炎和风湿性关节炎区分不清，后者大纲不要求，在技能考试中超纲情况非常少，所以不会出现在考试答案中，希望考生注意。　　既往考试副诊断超纲出现骨关节炎，实在少见，但临床类风湿关节炎会引起骨关节炎，所以可看出考试

8、贴近临床了。　　例女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。　　患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛。伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化，既往体健，无外伤史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。　　查体：T36.8℃P90次/分R18次/分BP135/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口