联合运动负荷心电图和12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病诊断价值

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1、联合运动负荷心电图和12导联动态心电对糖尿病合并冠心病诊断价值DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.022作者单位：311600浙江省建德，建德市第一人民医院急诊科（肖彬），令分泌科（郭静芸），心电图室（朱翔），心血管内科（吴新东、童铎）通信作者：肖彬，Email:1415558952@qq.com糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的风险较高。现已经明确，糖尿病是冠心病的等危症。但糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性，静息心电图常无异常发现；且由于糖尿病常累及神经，致心绞痛症状常不明显。因而单凭症状及静

2、息心电图诊断糖尿病患者合并的冠心病较为困难。目前诊断冠心病的金标准仍是冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）。但CAG是有创检查，不能作为初筛试验。此前的研究表明，运动负荷心电图［1-6］及12导联动态心电图［7］作为无创性检查，对诊断冠心病有一定的临床意义。其中运动负荷心电图诊断冠心病的敏感性可达73%左右［8］，但缺少专门针对糖尿病患者的相关资料；而12导联动态心电图诊断糖尿病患者合并冠心病的敏感性则仅有25%〜43%［7，9-10］。本研究拟明确，联合运动负荷心电图及12导联动态心电图两项无创性检查，是否能提高糖尿病合并冠心病的诊断

3、准确性。1资料与方法1.1患者入选及排除标准入选标准：（1）明确诊断糖尿病，且疑合并冠心病者；（2）年龄40〜70岁，身体条件能完成运动负荷心电图者；（3）性别不限；（4）愿意签署知情同意书，完成CAG检查。排除标准：（1）有心肌梗死病史，或本次超敏肌钙蛋白cTnT的检测值超过参考值上限的4倍；（2）NYHA心功能分级III级以上。1.2诊断标准（1）糖尿病的诊断参照的是1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准［11］。（2）冠心病的诊断以CAG的结果作为金标准，以一支以上血管有彡50%狭窄病变则诊断冠心病。1.3研究方法所有入选患者均于一周内完成所有三项检查：运

4、动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG。1.3.1运动负荷心电图采用Bruce方案，对运动前、中、后连续监测12导联心电图（美国Quinton公司的Q-4500运动试验监测系统），并同时监测血压。阳性诊断标准：运动中或运动后患者ST段缺血性压低彡0.lmV;②运动中出现心绞痛；③出现严重心律失常或损伤性ST段改变［2-3,12］。1.3.2十二导联动态心电图采用12导联24h同步动态心电图分析系统（美国Mortara.医疗器械公司生产的12导Holter）。检测结果，经人机对话排除伪差性ST段。阳性标准：缺血性ST段压低诊断采用“3个1”标准，损伤型ST段改变

5、为阳性［7，13］。1.3.3冠状动脉造影采用Judkin方法（用菲利普公司大平板数字减影血管造影机），经挠动脉途径行CAG。采用直径法判断冠状动脉主要血管及分支的狭窄程度。其中任一支或一支以上狭窄程度彡50%为阳性。1.4统计学方法采用SPSS13.0软件包作统计学处理。当以联用运动负荷心电图及12导联动态心电图作为诊断标准时，两者中任意一项出现阳性结果的患者即统计为阳性患者；而两者的检查结果均为阴性时则统计为阴性患者。计量资料以均数土标准差（x士s）表示，率以百分数表示。以CAG结果作为金标准。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假

6、阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/试验总人数，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。率的比较采用x2检验。以P0.05）。最终准确性有了明显提高，达到83.8%(62/74)(P运动负荷心电图可从一定程度上弥补静息心电图的不足。众所周知，运动负荷心电图的原理是通过运动，使室壁肌肉张力增加、心肌收缩力增强、心率增快而致心肌耗氧量增加。若冠状动脉狭窄＞50%，则冠状动脉贮备下降，冠状动脉血流量就不能满足运动负荷增加时心肌对氧的需求。于是，当达到心肌缺血负荷阈值（即出现心肌缺血时的运动量）时，即可出现缺血性ST改变、甚至心绞痛。因而运动负荷心电图可明显提高糖尿病合

7、并冠心病患者检出率。但运动试验的假阳性高，因而特异度较低［1-6］。动态心电图则有利于提高诊断冠心病的特异性。已知动态心电图是在患者自然生活状态下持续24h或更长时间记录全信息心电信号，发现各类心律失常及ST-T异常改变，定量反映心肌缺血发生的频率和程度、持续时间、昼夜节律及是否伴有临床症状，以及与日常生活的关系等。它所检测到的心肌缺血常与冠状动脉舒缩和/或血小板聚集有关，可为自发性，是日常生活中检测冠心病无症状性心肌缺血、冠状动脉痉挛及一过性心肌缺血的唯一方法。但动态心电图的不足也是显而易见的，因为它不施加负荷，因而敏感性较低，不到45%［7，9］。本研究的结

8、果证实，单纯使用运动负荷