脑出血急性期血肿扩大的影响及预测因素的研究进展

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1、脑出血急性期血肿扩大的影响及预测因素的研宄进/PC李彩霞刘国荣王宝军也头市中心医院(内蒙古也头014040)［中图分类号］R743.34［文献标识码］A［文章编号］1810—5734(2012)5-24-02急性脑出血患者的死亡率和致残率与血肿扩大有关。通过对急性脑出血血肿扩大的病理、生理基础，影响因素及预测因素等的总结，进一步了解急性脑出血血肿扩大的相关因素，指导急性脑出血血肿扩大的预防及治疗。进一步降低急性脑出血的病死率和致残率。木文通过对急性脑出血血肿扩大的病理生理基础、急性脑出血血肿扩大的影响因素、预测因素做一综述。脑出血是祌经系统的常见病

2、及多发病，其发病率为每年约60—80/10万，急性期致死率为30%-40%。脑出血病死率和致残率居所有卒中类型的首位，1个月的病死率高达35%-52%［1］。脑出血主要原因是高血压合并小动脉硬化(60%)和动脉瘤或动静脉血管畸形破裂(30%)等。以往认为，脑出血患者颅内出血在数分钟内即可停止，发病当天的病情加重，主要是血肿周围水肿和占位效应所致，然而，很多学者注意到早期血肿扩大是脑出血患者早期病情恶化的一个重要原因。1脑出血的病理牛.理基础脑出血的病理基础主要是动脉粥样硬化。对于脑出血血肿扩大的机制MayerSA等认为继发出血进入血肿周围组织是血肿

3、扩大的进一步机制2］;BullockR3］等认为血管的再次破裂和局部缺血也是造成血肿扩大的机制之一；SchellingerPD和BelayevL［4一5］等则认为炎症介质在血肿扩大中发挥了一定的作用。其中大约有38%的患者血肿会增大，最常见的是在发病最初6小时之内［6］，也有研究者认为血肿增大好发于24小时之内。2脑出血血肿扩大的相关定义研究表明，在脑出血血肿扩大的患者的死亡率更高［7］。血肿扩大是脑出血死亡率和致残率的独立预测因数，血肿扩大以前的定义为血肿增加33%-50%或血肿体积改变在12.5ml-20ml之间；Mayer等[8]将血肿体积增

4、加30%或6ml定义为血肿扩大。3脑出血继续出血的影响因素3.1基础条件既往长期饮酒者、肝肾功能不全、止凝血异常、有糖尿病、长期服用阿司匹林者继续出血率明显升高。3.2脑出血血肿扩大的检出率与距离首次CT的吋间相关多数研宄[9-15]认为血肿增大发生在6小时以内，6-24小时部分患者可继续出血，24小吋后很少见。脑出血患者症状出现距首次CT检查的时间越短，血肿增大的发现率越高[10-12],国外报道早期血肿增大的发生率为14%-45%[9一12]。3.3高血压是脑出血的主要原因高血压对于脑出血急性期血肿扩大有着重大的意义。多数学者认为几乎所有的脑出

5、血早期血肿扩大病例均有持续性血压增高，尤其是发病后持续性高血压可能是诱发脑出血早期血肿扩大的重要因素[16]。可能由于血管内压与血肿内压压力差明显，不利于血肿压迫止血，使血肿进行性扩大。脑出血强化降压(INTERACT)实验结果[17]显示：脑出血后24小时内，传统指南标准血压管理组和强化降压组平均血肿增大比例分别为36.3%和13.7%，差异有统计学意义。3.4脑出血早期使用甘露醇可能增加血肿增人的发病率石义亭和孔宪兰-研究发现[18]:24小吋以内应用甘露醇者早期血肿增大发生率明显增高。甘露醇诱发早期血肿增大可能有以下几个机制：3.4.1甘露醇

6、不适当的减低颅压可能会导致血肿压迫止血作用减弱，尤其是早期活动性出血尚未完全停止。更易诱发血肿增大；3.4.2甘露醇使血肿外脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯差增大，使早期血肿增大;3.4.3由于甘露醇将脑组织液迅速吸入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。3.5脑出血的部位脑出血的部位也是影响血肿扩大的一个重要因素。奋研究显示：脑出血血肿扩大发生在丘脑最常见，占53.41%。还有孟庆莲-等[19]报道丘脑出血易发生继续出血可能与其领近脑室系统，脑室支撑力较脑实质小，相对增人了局部压力梯度有关。3.6血肿形态血肿形态不

7、规则容易引起继续出血，尤其当血肿密度不均匀时，更增添了继续出血的风险，推测密度不均匀使血肿周围压力差不均衡，易致血液继续外渗，使血肿扩大。4脑出血血肿扩大的预测方法：有研宄表明CTA斑点征与血肿扩大有高度相关性。CTA斑点征被定义为在CTA轴位基础图像上1一2mm的脑出血实质内的增强病灶，呈单一或多发的斑点样或线样增强的密度影20]。斑点征实际上是增强后CT造影剂的外渗造成的斑点样改变，增强CT后的造影剂斑点样增多推测为活动性外渗所导致的。在磁共振扫描图像上也己经显示外滲是持续性的出血并且与血肿扩大相关[21]。国外文献己报道，CTA斑点征被发现是

8、血肿扩人的独立的预测标记物，其敏感性为91%，特异性为89%,阳性预测值和阴性预测值分别为77%和96%[22]。HCTA