stanforda型主动脉夹层外科治疗的血液保护经验

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1、StanfordA型主动脉夹层外科治疗的血液保护经验摘要：目的总结StanfordA型主动脉夹层外科治疗中围手术期的血液保护经验。方法回顾性分析本院2008年1月〜2013年3月对68例StanfordA型主动脉夹层的患者实施手术患者的临床资料。依据夹层范围、破口位置、主动脉瓣受累情况，采用不同的手术及体外循环方式以缩短转机及低温时间；同时综合采用主动脉近端横窦缝合，主动脉根部-右心房内引流，自体血管片加压包裹，远端吻合口人工血管套入缝合等外科技术预防出血；CPB中应用6-氨基己酸抗纤溶，血液回收机回收失血，结束前利用超滤技术维持适当的血细胞比容；停机后注意控制血压及大量促凝血药物应用、

2、输注新鲜冰冻血浆和血小板以迅速恢复凝血机制。结果手术死亡6例（手术死亡率8.8%）;围术期出现精神异常8例，声音嘶哑6例，切口愈合不良2例，心包积液4例，均经相应的治疗治愈。结论依据患者病情设计个体化的手术及体外循环方案；综合利用各种外科手术技巧预防出血；术中应用抗纤溶药物，足量、快速应用止血药，及时补充凝血因子和血小板以及注意术中血压、血细胞比容的管理等综合措施进行有效的血液保护，是减少术中出血及其术后并发症和死亡率的关键。关键词：主动脉夹层；心脏外科手术；血液保护大出血是主动脉手术常见且危险的并发症之一，在早年也是手术死亡的最主要原因。近年，随着血管材料、手术器械及手术、体外循环方法

3、的不断改进，术中出现致命性大出血的情况虽日渐减少，但近期的的一组统计资料显示，出血仍然占急性StanfordA型主动脉夹层(aorticdissectionAD)手术死亡的第三位[1]。现结合我院2008年1月〜2013年3月间实施的68例StanfordA型(AD)对术中及术后血液保护经验行总结。1资料与方法1.1一般资料本组患者68例，男50例、女18例，年龄46〜70岁，平均年龄(59.04±9.97)岁。除2例马方综合征患者外，其余患者均伴有高血压病。除1例患者以一过性的突发意识丧失为首发症状外，其余患者表现为突发剧烈的胸痛。术前伴有急性左心衰竭2例，左肾动脉闭塞1例，无名动脉闭

4、塞1例。全组患者术前均经磁共振(MRI)或螺旋CT(CTA)确诊，术前超声心动图显示伴有主动脉瓣中〜大量反流者15例，轻〜中度反流23例，心电图示阵发性心房颤动25例，频发房性期前收缩5例，窦性心动过速2例，ST-T改变28例。1.2血管材料全弓置换材料采用DatascopInterVascular带4分支人工血管（法国InterGard公司）；血管内支架材料采用带支架覆膜自膨胀型支撑人工血管（上海微创），直径28〜30mm。1.3方法1.3.1体外循环经动脉插灌注管，其中经股动脉18例,经腋动脉动脉42例，局限于升主动脉近端的夹层，于远端升主动脉内插灌注管8例,由右心房插双腔引流管建立

5、体外循（CPB）。涉及主动脉弓部置换的50例均采用深低温（鼻咽温16〜18°C）停循环选择性脑灌注，其余18例为常规（鼻咽温28〜30°C）体外循环。人工心肺机为Jostra型，人工肺为Terumo膜式氧合器。预充液采用复方林格氏液，加入精确计算的万汶、甘露醇、碳酸氢钠、甲基强的松龙等。连续监测SvO2、血气、电解质、鼻咽温、肛温、尿量以及血糖等。心肌保护采用冷HTK液行主动脉根部灌注和/或冠状动脉直视灌注。均用德国费森尤斯血液回收机进行自体血回收。转流开始时ACT大于480s。深低温停循环者于转流开始和复温时给予甲基强的松龙15mg/kg,转流开始和复温至27°C后给予甘露醇0.5〜1

6、.0g/kg，并给予利多卡因（5〜8mg/kg）、硫酸镁（4〜6mg/kg），用冰帽行头部局部降温（持续到手术结束）。恢复循环后，先在低温状况下并行lOmin后，逐步缓慢复温，水温与血温的温差小于1O°C,复温速度控制在每3min1°C左右。在鼻咽温度达到37°C、直肠温度35°C左右，生命体征平稳时逐渐停止CPB。1.3.2手术方式平卧位，全身麻醉，气管内插管，正中开胸，充分游离主动脉弓部三大分支血管，建立CPB,经右上肺静脉插左心引流管。阻断升主动脉后,先处理近端病变如AVR、冠状动脉开口移植、以毡片连续褥式缝合法消灭近端假腔等。如涉及主动脉弓部，待鼻咽温降至18°C、肛温降至20°

7、C以下，停循环,阻断头臂干,右腋动脉300mL/min顺行脑灌注。在近端切开升主动脉,沿长轴切开弓部，直至左锁骨下动脉起始,横断弓部。测量真腔直径，取直径比测量值多1〜3mm的覆膜内支架置入降主动脉，修剪支架近端的覆膜，与四分支人造血管远端吻合，人造血管分支分别与头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合，吻合完毕，阻断人造血管经其灌注分支插入另一灌注管,恢复胸降主动脉灌注并开始逐渐复温。人造血管近端与升主动脉吻合，完成手术2结果全组平均