主动脉夹层的外科分型及治疗对策

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1、主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨阜外心血管病医院血管外科中心孙立忠主动脉夹层的基本概念主动脉夹层？夹层动脉瘤？主动脉夹层的传统分型方法传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后主动脉夹层需要明确的问题要不要手术？能否手术？何时手术？怎样手术？手术风险有多大？近远期效果如何？主动脉夹层改良分型StanfordA型夹层根部病变的程度A1、A2、A3弓部病变C型、S型根据实际情况排列组合如A1CStanfordB型夹层降主动脉的扩张部位B1、B2、B3主动脉弓部有无受累

2、C型、S型根据实际情况排列组合如B1CStanfordA型夹层改良分型分型依据—根部病变的程度A1型：窦部正常型窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全A2型：根部轻度受累型主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全A3型：根部重度受累型窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层改良分型根部病变的程度分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、内膜破口在弓部或其远端

3、夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层改良分型临床意义(1)—确定手术时机原则上A型夹层均应积极进行手术治疗A1型病人病情较缓不需要紧急手术A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭StanfordA型夹层改良分型A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层改良分型临床意义(2)—确定手术方式A

4、2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David手术）或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型David手术（A2型）A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层改良分型临床意义(2)—确定手术方式C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层改良分型S型—升主动脉+部分弓部替换临

5、床意义(3)—初步判定预后A1型：方法简单容易操作围术期风险较小不会出现假性动脉瘤不用抗凝长期效果好A2型：手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A3型：手术技术难度小术中风险不高需长期抗凝生存质量相对较差个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡StanfordA型夹层改良分型降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层改良分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张

6、腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层改良分型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层改良分型临床意义（1）—选择体外循环方法所有BC型和部分B3S型—深低温停循环左股动、静脉插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注StanfordB型夹层改良分型B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化左

7、股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血使阻断段远端得到灌注StanfordB型夹层改良分型临床意义（1）—选择体外循环方法临床意义（2）—选择手术方法B1型支撑型人工血管植入术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型StanfordB型

8、夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后B1型StanfordB型夹层改良分型全胸降主动脉替换术(B2型)胸腹主动脉替换术(B3型)StanfordB型夹层改良分