浮膝损伤手术治疗的时机选择与术式探讨

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1、浮膝损伤手术治疗的时机选择与术式探讨【摘要】目的：探讨浮腰损伤手术治疗的选择与手术方式。方法：分析36例浮膝损伤病例，按Fraser[1]分型为I、1IA、IIB和IIC型。对股骨和胫骨骨折选择不同固定方式的术式组合，评价不同手术时机、不同术式的功能恢复情况。结果：36例随访12〜32个月，平均16个月，功能评定：I型损伤优良率为13/M,IIA型损伤优良率为10/13,IIB型损伤优良率为3/4,IIC型损伤优良率为2/5。结论：一期完成骨折固定为最佳手术时机，在浮膝损伤术式选择中髓内钉系统能获得更好的功能恢复。【关键词】浮膝

2、损伤；骨折固定术；功能恢复【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】1004-7484(2014)07-4692-02笔者对2008-2012年间采用手术治疗的36例浮膝损伤进行回顾性分析，以期探讨式术选择与手术价值。1材料与方法1.1病例资料本组36例，男29例，女7例，年龄19〜61岁。左侧25例，右侧11例。按Fraser分型：I型损伤为股骨干骨折+胫骨干骨折,共14例。II型损伤指骨折延伸至膝关节，其中IIA型为胫骨平台骨折+股骨干骨折，共13例；IIB型为胫骨干骨折+股骨髀骨折，共4例；IIC型为股骨驟骨折+胫

3、骨平台骨折，共5例。合并创伤性休克4例，多发肋骨骨折并血气胸3例，颅脑损伤1例。股骨开放性骨折1例，胫骨开放性骨折4例。伴发神经血管伤2例，其他肢体骨折4例，胫前软组织缺损1例。1.2治疗方法先挽救生命，稳定生命体征，分别予抗休克，脱水、激素等处理颅脑损伤；胸腔闭式引流等处理胸部闭合伤。5例开放性骨折先予清创处理，2例伴发神经血管损伤予以一期吻合，1例胫前软组织缺损一期予以转移皮瓣修复。股骨和胫骨骨折固定一期一次性完成19例，股骨和胫骨手术分期完成11例，均为二期完成6例。手术方式选择：依据全身情况、骨折类型和软组织条件，分别选

4、用髓内钉、钢板或外固定支架。具体术式为：I型损伤7例胫骨侧和股骨侧均以交锁髓内钉内固定。2例均以Fixion自锁髓内钉系统内固定；4例胫骨侧以外固定支架固定，股骨侧以交锁髓内钉固定；1例胫骨侧以外固定支架固定，股骨侧以Fixion自锁髓内钉固定。IIA型损伤13例均在胫骨侧以解剖型钢板内固定，股骨侧以交锁髓内钉固定。IIB型损伤2例胫骨侧以交锁髓内钉内固定，2例胫骨侧以外固左支架固泄，而股骨侧均以动力礫螺钉内固定。IIC型损伤胫骨侧均以解剖型钢板固定，股骨侧均以动力碟螺钉固定。2结果36例随访12〜32个月，平均16个月，未发生

5、骨筋膜室综合征、深部感染、骨髓炎、骨不连接并发症。胫骨延迟愈合2例。本组采用Karlstrorn[2]标准，评定不同手术时机选择和不同手术方式对膝关节功能的影响。在手术时机选择中，19例胫骨与股骨双侧固定一期同时完成，优良率为16/19011例双侧骨折固定分期完成，优良率为9/1106例双侧骨折固定均延迟在二期完成，优良率为2/6。在术式选择中，I型损伤总优良率13/14,其中9例胫骨与股骨侧均采用交锁或自锁髓内钉内固定，优良率为9/9；5例胫骨采用外固定支轲固定，股骨以髓内钉固定，优良率为4/5。IIA型损伤13例均以胫骨解剖

6、型钢板和股骨交锁髓内钉固定，优良率为10/13oIIB型损伤4例，优良率为3/4oIIC型损伤5例，优良率为2/5。3讨论3.1手术时机的选择多数观点［3］认为，浮膝损伤手术治疗的功能预见明显优先保守治疗。许多学者指出，浮膝损伤至少应手术固定一处骨折，使膝关节连枷损伤转化为“单一骨折”，如果两处骨折能同时获得坚强内固定，对于实现早期功能锻炼则更有明显的优势。然而，亦有研究资料提示［4］,一期完成所有固定，可能由于手术创伤的二次打击加重病情;同时因手术时间延长而提高感染率，“有限手术论”的提出即源于此。但在本组病例屮，我们发现，二

7、期完成手术组功能评定低于分期完成于术组,而在分期完成组，即有限手术及分期完成手术组，而在分期完成手术组，即有限手术与分期固定组，其优良率又低于一期完成手术组。其中有限手术在I型仍可获得较好功能恢复，但对涉及关节内骨折的II型而言，往往导致漆关节功能预后不良。因为关节内骨折要求关节内解剖复位和坚强内固定，并对合并韧带损伤者行探查和重建，而延期手术则可能意味着失去手术时机。随着微创手术观念的提出，手术创伤明显下降，因此，我们主张在手术时机的选择上，尽可能一期同时完成股骨与胫骨固定，创造最良好的功能恢复条件。3.2术式选择本组手术中，

8、我们在股骨骨折固定中选用了交锁髓内钉，Fixion可膨胀自锁髓内钉系统和动力髒螺钉；在胫骨侧选用了交锁髓内钉，Fix-ion系统、解剖型钢板和单臂外固定支架。在I型浮膝损伤手术治疗屮，可见髓内钉内固定的功能恢复优先外固定支架使用组。各组疗效差异来源于：髓内钉为中