老年急腹症围手术期处理的经验和体会

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1、老年急腹症围手术期处理的经验和体会周大庆(吉林省白城市洸北区东风乡卫牛院吉林白城137000)【中图分类号】R592【文献标识码】B【文章编号］2095-1752(2012)05-0283-02急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹腔病证之总称，发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等表现，具有炎症、梗阻、穿孔、出血、瘀血及机能障碍等病理改变，常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石等。由于老年急腹症患者机体各器官系统的功能减退，因而

2、症状不典型，而老年人通常合并有其他器官系统疾病，病情较复杂，不易做出诊断和鉴别诊断。如手术治疗的方法，术后并发症发牛率较高，给临床诊治工作带来较多的困难。为了分析和总结老年急腹症及时得到有效救治，现将围手术期处理的经验和体会总结如下。1老年急腹症的诊断和鉴别诊断问题老年患者急腹症的特点是发病急、腹痛变化快、短时间内病情加重，甚至早期出现休克，老年人由于可能有多种疾病的并存，症状不典型，诉述不清,往往给诊断和治疗带来不便。因此，在最短时间内做出正确的诊断对及时救治患者非常重要。1.1仔细询问病史包括既往史、手

3、术史，有无内科疾病特别是心血管疾病，以便掌握病情的最初资料。在询问病史时，由于疼痛，老年患者往往会出现不配合的问题，要求医生要有耐心，不厌其烦反复进行或向其家属或陪护人询问。1.2全面进行系统的体格检查体格检查的项目包括包括：①观察神志、体位、体温、脉搏、血压、呼吸等；②按望、触、叩、听顺序对其全面体格检查，不要遗忘内科疾病的存在。对腹部进行重点检查，按一般规律压痛最重的部位多是腹内病变所在部位⑴；③特殊部位检查，如容易发牛疵气的部位、腰部、肓肠、阴道等要作重点检查。1.3必要的辅助检查和特殊检查由于老年人

4、患者对疾病的敏感性不高，加之老年人腹部症状不典型，故辅助检查尤为重要。如X线检查对于急腹症患者均可实施，以了解肠管积气，腹腔有无气体或液平，腹腔器官密度情况。CT、B超检查可了解腹腔内实质性脏器和有无液体的情况。值得一提的是腹腔穿刺，可以明确腹腔积液的性质、找出病原。其方法简单方便，实用有效，除腹胀明显者外，对一般急腹症多可施行。具体方法是：腹腔穿刺前令患者侧卧于拟穿侧3〜5min,用注射器连接8〜9号针头，穿刺针由浅入深，缓慢穿过腹壁，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸。实际上，只要腹腔内有200m

5、L液体，腹腔穿刺即可呈阳性。通过以上检查，基本上可以对急腹症有初步的印象。对于有外伤病史检查结果阴性而不能排除腹部损伤者（如有腹膜炎体征，腹穿阳性，B超、CT提示腹腔枳液、枳血，膈下有游离气体，动态观察腹部体征无改善，血红蛋白进行性下降等）或短时间抗休克不能改善者，应当立即行剖腹探查术。根据国内于智勇⑴的总结，认为有下列情况之一者均剖腹探查：①有腹膜炎体征；②腹穿阳性；③CT、B超提示腹腔积液、积血；④膈下有游离气体；⑤动态观察腹部体征无改善；⑥难以纠正的休克。另外血红蛋白进行性下降也是探查指征。注意腹部损

6、伤的同吋，不能忽视全身的检查，尽早发现受伤器官，以免延误诊治。2老年急腹症患者的围手术期处理老年急腹症患者的并存疾病应在术前做相应处理，争取达到最大程度的改善。即使是极为紧迫的手术，也需短暂而必要的准备。值得注意的是，心血管疾病是老年急腹症手术患者的主要危险因素之一。特别是高血压，当血压>180/110mmHg的情况下，国内唐大年等认为[2],如果推迟手术给患者带来的风险超过高血压本身的风险吋，可在严密监视下，应用麻醉药和降压药使血压波动持续时间越短越好，术后保持血压平稳。缺血、再灌注，可加重、加速心

7、脏和脑血管的损伤，诱发心肌梗塞和脑血栓的形成。冠心病和合并高血压的老年急腹症手术患者，首选药物是硝酸甘油。持续性低氧血症和呼吸抑制是老年急腹症患者潜在的、威胁生命的并存疾病。我们认为，老年急腹症患者术前、术中及术后应持续低流量给氧，术后祛痰、抗感染，鼓励患者咳嗽和早期下床活动。呼吸末持续正压给氧辅助呼吸的方式，能有效的改善通气和换气。对暂时不能脱离呼吸机的老年急腹症手术患者要尽早行气管切开术。老年急腹症手术患者体内含水口合并有心、肝、肾等疾病，手术的应激变化、术中出血、术后各种引流均加重水电解质和酸碱平衡紊

8、乱病情变化，需及时补充，以保证机体内环境的稳定。3老年急腹症患者腹部手术时机和方式的选择手术方案与时机与方式的选择至关重要。选择手术方案时，应做到既解决问题，又简单安全，尽量缩短手术吋间。外科医生在判断合并疾病的手术危险因素吋，需要权衡外科疾病的危险和并存疾病的危险，当急症疾病或恶性肿瘤的危险大于并存病的危险，常常是创造条件,争取早期手术，而不是被并存疾病的手术危险因素所束缚。手术方式主要是根据病情而决定。根据病