新生儿高频通气--周晓光

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1、新生儿高频通气HighFrequencyVentilation广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周晓光高频通气的定义一般认为超过正常机体呼吸频率4倍、潮气量小于或等于解剖死腔的机械通气称为高频通气美国FDA定义HFV为通气频率>150次/min或2.5Hz(1Hz=60次/min)的辅助通气高频通气（HFV）分类高频振荡通气(HFOV)高频喷射通气(HFJV)高频射流阻断通气(HFFI)高频正压通气(HFPPV)高频振荡通气（HFOV）的定义具有三个明显特征：F=5-50HzVT≤VD主动吸气，主动呼气，具正弦波形HFOV分类

2、隔膜振荡型：SensorMedics3100A噪音大,操作繁,无VT显示,无CMV旋转呼气阀：Babylog8000操作简，VT显示，有CMV活塞振荡型：Stephanie操作简,VT显示,有CMV、PAV,反应快流量阻断型：InfantStarHFOV气体交换机制㈠团块运动与对流引起的肺泡直接通气由于机体支气管树不对称，有些肺泡处于解剖死腔较小的部位，因此很小的潮气量仍可使一定数量的肺泡经气体对流获得直通气HFOV气体交换原理㈡㈡迪斯科肺肺内各肺泡顺应性及其对空气的阻力不同，因此各肺泡的充气及排空并不同步。先充气的肺泡回

3、缩时其内的气体进入邻近的肺泡，从而产生肺内并行通气,这可加速肺内气体混合,使肺内气体分布更趋一致，减少肺内分流。从肺表面观察全肺似跳摇摆舞样，称迪斯科肺。HFOV气体交换原理㈢㈢不对称的流速剖面气体进出肺的流速剖面不同，由于气道壁的粘性切力影响,吸气流速剖面呈抛物线型,气道中心的分子移动要比气道周边的分子快。而呼气流速剖面呈平面形次，使氧分子在气道中心流入，CO2在气道周边部排出，以此完成气体交换，气道多级分支结构可提高这种交换机制的作用HFOV气体交换原理㈣㈣Taylor弥散现象这是描述影响气体交换的对流与分子扩散之间相

4、互作用的关系。在这一过程中,气体进入肺内的流速剖面呈抛物线形状,由于分子运动,进入气道的新鲜气体与原存在于气道内的气体之间相互扩散。气体交换是通过纵向扩散实现的,分子扩散越快,在其扩散至整个气道横切面时气体纵向传播的距离就越小。HFOV气体交换原理㈤㈤心源程序性振动心脏跳动时产生的振动作用可使气道远瑞内的气体分子弥散速度增加近5倍HFOV气体交换原理㈥㈥分子弥散在肺泡毛细血管膜,分子弥散是气体交换的主要机制。Slutsky认为:①大气道中对流及Taylor弥散是最主要的气体交换方式。②较小气道中气流为层流,气体交换以轴流及

5、不对称的流速剖面进行。③肺泡内的气体交换以心源性震动及分子弥散为主要方式。高频通气研究的现状Meta分析认为应用HFOV治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果优于CMV,并可减少慢性肺部疾病的发生,但应注意新生儿颅内出血的并发症发生.最新的Meta分析,早产儿肺疾病一开始就用HFOV和用CMV比较,在降低病死率和并发症方面并未能证实前者优于后者。但有随机对照显示,在重症肺疾病,当CMV治疗失败,达到应用体外膜肺(ECMO)指征时,HFOV可作为二者之间的桥梁,使部分患儿获救,而不需要用ECMO高频通气减少肺损伤的机理尽管采用HFO

6、V时近端的平均气道压力较用CMV时略高，但是肺泡内压力一般为近端的平均气道压力的1/5～1/10，远较采用CMV时的肺泡压力为低，加之采用HFOV时，肺泡内吸气相的压力变化小，因此HFOV对肺损伤作用亦明显减少。高频通气减少肺损伤的机理用极小的潮气量,实现有效的通气,减少气道压力和对氧的需求,减轻机械通气对组织的损害。研究表明中性粒细胞的渗出和激活在呼吸机相关性肺损伤机制中占十分重要的地位。新近的动物实验证明,HFOV通过减少肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子2α基因的表达,减少了中性粒细胞聚集和激活,肺的病理改变明显轻于CMV高频

7、通气减少肺损伤的机理胎粪性急性兔肺损伤模型通过高频振荡通气(HFOV)干预,HFOV组的炎性细胞浸润、水肿及小气道损伤均比常频组轻,各组均未见肺透明膜形成.提示临床治疗胎粪吸入综合征时HFOV可能比常频通气更具优越性.高频通气存在的问题是近端监测到的压力不能精确反映气道或肺泡压,差别的程度依赖机器本身和呼吸系统阻力,应用时要给予考虑。此外气体潴留问题,所有类型的高频呼吸机均不同程度存在此问题,由于通气频率很高,呼气时间短,易造成二氧化碳的潴留,特别是对肺顺应性正常而气道阻力高的疾病,气体的潴留比较突出适应证新生儿RDS、重

8、症肺炎先天性膈疝肺出血胎粪吸入综合征腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭气漏如间质性肺气肿、皮下气肿、气胸、纵膈积气HFOV应用时机连续6小时内，依据病人的2次血气结果（间隔30–120分钟查血气）计算氧合指数（OI）,OI＞13（OI=MAP×FiO2×100/PaO2HFOV应用时机早产儿相对：PIP＞2