关注对比剂在糖尿病患者的安全性

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1、关注对比剂在糖尿病患者的安全性上海市瑞金医院集团闵行医院张大东《共识》5类特殊病人：糖尿病是对比剂使用时需特殊考虑的人群《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》2010.9冠心病住院患者中，糖尿病患病率为52.9%冠心病住院患者中，总的糖代谢异常患病率为76.9%中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志2006(2);22(1):7-10.ReportofReinforceVisipaquePositioningStudybyIMS冠心病介入治疗中30%是糖尿病患者糖尿病对心肾的危害糖尿病的危害：微血管并发症肾功能

2、损伤、甚至肾衰，视网膜病变等大血管并发症冠心病，脑卒中等冠脉介入诊疗中糖尿病患者的安全性更引起关注RydénLetal.EurHeartJ.2007;28:88-136糖尿病是冠心病介入诊疗中患者全因死亡的独立危险因素A:Kaplan-Meier死亡曲线B：PCI30天后LandmarkKaplan-Meier死亡曲线时间（天）时间（天）死亡率（%）死亡率（%）03006009001200150003006009001200150025201510502520151050ABNoDiabetesDiabet

3、esNoDiabetesDiabetes分析结果显示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明显增加KahnMBetal.DiabVascDisRes.2012(1);9(1):3-9.对比剂肾病（CIN）的发生机制CIN的发生是多因素共同参与的结果，与对比剂的渗透压和化学毒性密切相关；核心机制是对比剂引起的肾血流下降、渗透效应及对肾小管的直接毒性共同作用导致肾髓质损伤糖尿病患者，长期高血糖及较多糖基化代谢产物，增加肾小球血管内压力，激活细胞因子，引起肾组织脂质代谢紊乱和血流动力学改变，导致肾小球和肾小管的微血管病

4、变糖尿病患者应用对比剂时，对比剂对原本存在病变的肾髓质的毒性作用更大，更易发生CIN《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》2010.9沈红英.中国实用护理杂志2010;26:15-16.糖尿病是CIN的危险因素AJRAmJRoentgenol.1991;157:49-58.A：所有病人（不考虑术前Cr值）；L：术前Cr值正常的病人；G：术前Cr值增高的病人研究显示：糖尿病患者发生CIN的风险高于非糖尿病患者，尤其是术前Cr已增高的糖尿病患者，CIN的发生风险更高。糖尿病是CIN的危险因素WangS2010研究

5、（来自2010欧洲心脏介入学大会的最新结果）：发生CIN的危险因素包括糖尿病、年龄>75y、血肌酐基线值>1.4mg/dl、使用碘普罗胺（优维显）WangS,etal.EuropeanCongressofRadiology,March2010,vienna,Austria《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》2010.9《共识》：糖尿病是CIN的主要危险因素,急性血糖升高是CIN的危险因素糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%研究试验人数是否合并糖尿病对照组CIN发生率研究组CIN发生率NEPHRIC研究n=

6、129是碘海醇26.2%*威视派克3.1%*RECOVER研究全部n=27535.27%碘克酸17.0%#威视派克7.9%#亚组n=97是26.5%#10.4%#AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.JoSHetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.*注射对比剂后3天内SCr升高0.5mg/dl#注射对比剂后2天内SCr升高≥25%或≥0.5mg/dl冠心病介入诊疗后发生CIN的患者预后差GrubergLetal.JACC2000;3

7、6:1542–1548.010203040院内死亡率透析一年累积死亡率15%19%38%%结论：冠状动脉造影后发生CIN的患者，需要透析的占19%；院内死亡率为15%，其中1年累积死亡率高达38%CIN患者预后（%）对比剂导致主要心脏不良事件（MACE）的发生机制红细胞脱水变形心脏负荷增加心功能下降内皮细胞脱水受损内皮下组织暴露血小板的聚集和活化血栓形成体液转移对心脏收缩力产生负面影响与Na+/Ca2+离子结合存在带负电荷的离子离子毒性渗透毒性容量负荷过度血容量增加MACE血小板脱颗粒凝血因子释放窦房结受抑

8、制心律失常心功能下降糖尿病是对比剂相关心脏疾病的危险因素冠心病介入诊疗患者合并糖尿病：PCI后再狭窄发生率增加远期MACE发生率增加程静芳,等.安徽医学.2010(6);31:572-574.糖尿病患者选用威视派克降低CIN发生率研究入组患者对照组研究终点结果(%)NEPHRIC糖尿病合并肾损害(n=129)碘海醇CIN发生率（有统计学差异）(p=0.002)RECOVER全部患者(n=277)糖尿病亚组(n=9