2013年《医疗质量考核细则》解读(医务科)

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1、2013年《医疗质量考核细则》解读医务科2013.3.14总表一、病历质量（10分）1、杜绝乙级、丙级病历：①发现一份乙级病历，扣5分；②发现一份丙级病历，扣10分。2、运行病历书写要及时：发现一次重要记录不及时，扣5分。3、内涵质量要高：按评分表评分。4、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）：归档病历要求出院48小时内上交，出院72小时—5天内上交，每份病历每晚交1天扣0.02分，出院5天后上交，每份病历每晚交1天扣0.1分。分项目运行病历考核评分表二、规章制度（10分）1、危急值制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第六节“临床危急值

2、报告制度”和3.2.3.1“危急值报告制度与处置流程”。2、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。3、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。4、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。5、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。6、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。7、手术部位标识制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作流程”。8、手术安全核查制度，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程”。9、手术风险评估制度，考核依据：同上述第8条。分项

3、目分项目三、科室质控与日常管理（10分）（一）科室质控：1、病历一级质控，考核依据：自2012年4月开始全院开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查中，持续提高病历内涵质量。2、临床路径上报、分析总结，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.4.4“建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控”。3、住院超30天患者上报、评价，考核依据:《三级综合医院评审标

4、准实施细则》第四章4.5.7.5“对住院时间超过30天的患者进行管理与评价”。4、业务学习与技能培训，考核依据:《三级综合医院评审标准实施细则》第四章4.2.3“坚持‘严格要求、严密组织、严谨态度’，强化‘基础论、基本知识、基本技能’培训与考核”5、医疗不良事件上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第三章第九节“妥善处理医疗安全（不良）事件”。6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”4.6.4、4.6.87、手术质量评价，考核依据：《三级综合医院评审标准实施细则》第四章

5、第六节“手术治疗管理与持续改进”（二）日常管理：1、指令性工作完成情况；2、参加院周会情况；3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。分项目分项目优秀典型示例（疼痛科——病历一级质控）做法：科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再次认真学习《河南省病历书写基本规范实施细则》

6、，以提高大家的业务水平及病历书写水平。疼痛科《病历一级质控》记录本疼痛科《病历一级质控》记录本1、平均住院日：①概念及意义：平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标

7、，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。四、工作效率（6分）②计算公式：平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数③指标要求:1、《三级综合医院评审标准实施细则》第一章1.1.1.1：平均住院日≤12天；2、《2013年全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》：平均住院日≤11天；3、《南石医院2013年工作规划》：平均住院日＜10.5天。④目标值计算方法：因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与2012年

8、目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平