XX医院放射科医疗质量考核细则

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1、XX医院放射科医疗质量考核细则检查项日基本要求分值评分与扣罚标准考核结果责任人医疗组评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款、医疗质量管理1.科内质量管理小组成员、职责、制度（年度考核）1①对质量存在问题的改进缺乏计划性；一项未落实不得分②缺科室质量管理小组及制度。2.科内质量持续改进方案按PDCA廿展有效质虽管理（季度考核）1①未按PDCA循环开展有效质量管理活动；…项未落实不得分②相同质星问题逼复出现无改进。3.每月一次质控会议记录1①未按规定召开科室质量控制会议；…项未落实不得分②缺改进工作措施及替办记录；③未体现全面、全过程质量管理。4.科内人员“操作规程、技能等”培训方

2、案、计划落实（年度考核）1①未按计划落实庾师操作规程、技能等培训记录；一项未落实不得分②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。5.新技术、新业务有培训、操作规程记录（年度考核）1①未开展新技术、新业务培训；一项未落实不得分②缺新技术、新业务培训记录；③无新技术、新业务操作规程。6.有代表技术水平和能力的项目（年度考核）1①缺代表科室技术水平和能力的项H。17.各类质控月报表等及时上交1①无科室工作统计资料、记录；…项未落实不得分②报表上交不及时。8.科内台帐齐全，记录及时、符合规范3①台帐缺记录一次，可以超扣分；2②记录不规范。1二、医疗质量指标1.X线片、CR、DR优良

3、率$90%1未达到指标要求不得分12.放射诊断与手术、病理或出院随访符合率292%113.急救仪器、物品、药品完好率100%114.CT、MIR检查阳性率260%115.大型X线设备检查阳性率250%116.临床科室满意度$95%5每下降1%扣一分5检查项日基本要求分值评分与扣罚标准考核结果责任人医疗组评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款三、医疗制度规范落实1.报告签发、复核制度23①正式报告出现错误；5200元②出具报告时间超过规定时限；（特殊疑难患者除外）5③急诊报告时限＞30min（X线、CT检查）；5200元④诊断报告的内容和书写不符合基本规范。2100元⑤诊断报告缺

4、上级医生审核签名。4200元⑥诊断报告书写未体现质虽持续改进。22.疑难病例讨论分析与读片制度（每月Ml次）2①缺疑难病例讨论记录或记录次数不全；23.辐射防护管理制度3©X线检查过程有无关人员进入机房；1②确需要陪同时未采取防护措施；1③缺防护用品。14.图像质量评价（每周一次）6①图像质量评价记录次数不足，缺一次；可以超扣；3②图像质量评价记录不规范：1③未体现质量持续改进。25.导管室管理制度6①无术前会诊或无会诊记录；1②无术后随访或无随访记录。1③未落实操作规程或操作不规范；1200元④操作记录不规范；1100元⑤缺操作记录；1500元⑥缺知悄谈话记录。1100

5、0元四、医疗安全1.科内有防范医疗①医疗安全不良事件登记、上报、讨论、4①未讨论不良事件或无记录；1②不良事件未及时上报，漏报I22000元II1000元纠纷及事故发生的重点措施处理流程经查实，分级扣罚；111500元IV250元③医护人员不了解处理上报流程；1②紧急封存病历与反应标本的程序1①1矢护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。1检查项目基本要求分值评分与扣罚标准考核结果责任人医疗组评价标准扣分标准单项扣款扣分扣款四、医疗安全③每月一次医疗安全会议与医疗安全教育4①未按规定召开科室安全会议或无会议记录；1②未体现不安全因素分析及整改措施与落实；1③缺科内医疗质

6、量和安全、《医疗事故处理条例》的教育与培训计划1④科内人员对培训学习内容不熟悉；0.5⑤缺科内培训及签到记录。0.52.发牛医疗不良事件处理3①有投诉未登记、未及时上报；2②冇投诉医疗过失未落实分析整改；13.建立并落实危重病抢救应急预案6①对危急重患者抢救未及时报告科主任；2200元②科主任或职称最高的医师未参与危重患者抢救工作。2300元③科内人员对危重病抢救预案不知晓或未熟练掌握；1100元④无抢救预案培训、操作演练记录。14.抢救仪器、药品管理5①未落实专人负责管理；1②抢救用品不齐全或未趋于应急状态；1③抢救药品不齐全或有过期药品；1④相关人员抢救仪器使用考核不

7、熟练；150元⑤相关人员对抢救药品作用、正确使用方法未掌握。150元①无使用对比剂知情同意书或缺医患双方签名；51000元5.使用对比剂管理7②无对比剂过敏反应的处理流程；0.5③医护人员对对比剂过敏反应抢救流程不熟悉。1.550元6.大型医学影像设备管理1①缺设备保养，检修记录；一项未落实不得分②缺大型医学影像设备的操作规程与维修记录；7.申请单规范管理要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办3①未落实申请单检查工作或缺检查登记；2②申请单检查登记未及时上报质控办。1检査项冃基本要求